اليوم: السبت 27 ابريل 2024 , الساعة: 10:21 م
لم يعلق احد حتى الآن .. كن اول من يعلق بالضغط هنا
اخر المشاهدات
- [ دليل أبوظبي الامارات ] رؤية المستقل للخط والرسم ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مطاعم الامارات ] مطعم ومشاوي الزيتون # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ متاجر السعودية ] فيت زون ... الرياض ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات الابواب الاكترونية قطر ] انفال للأبواب والنظم الأوتوماتيكية ANFAL FOR AUTOMATIC DOORS & SYSTEMS ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] اختبار اللغة الصينية كلغة أجنبية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] شركة سيكو للصناديق الإستثمارية ش.م ب مقفلة ذات رأس مال أجنبي ... منامة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ أطباق رئيسية ] طريقة عمل يخنة السبانخ # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ المجموعة الشمسية ] كيف تدور الأرض حول الشمس # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ حكمــــــة ] قال المنصور أمير المؤمنين لابنه المهدي: اعلم أن رضاء الناس غاية لا تدرك، فتحبب إليهم بالإحسان جهدك، وتودد إليهم بالإفضال، واقصد بالإفضال موضع الحاجة منهم . # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] رومان سيكدر للكهرباء والسباكة ذ.م.م ... منامة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] مجوهرات روما ... المنطقة الشمالية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل الشارقة الامارات ] الزيتون كافيتيريا ... الشارقة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ أطباق خليجية ] طريقة عمل الثريد # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات المقاولات قطر ] مكنون للمقاولات MAKNOON TRADING & CONTRACTING ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- تجربتي مع قلم أنسولين تريسيبا لعلاج السكر # اخر تحديث اليوم 2024-03-13
- سيفينش غورسين أكيلدز الأفلام والمسلسلات التي شاركت بها # اخر تحديث اليوم 2024-03-04
- [رقم هاتف]محل فيمي ناين للملابس الجاهزة..السعودية # اخر تحديث اليوم 2024-04-09
- [ شركات التجارة العامه قطر ] شركة بهزاد التجارية BEHZAD TRADING ENTERPRISES WLL ( M & E DIV ) ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] كنداكة الثورة السودانية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] كندا في الحرب الباردة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات التجارة العامه قطر ] كليك 8 التجارية CLIC Qatar Trading Co. WLL ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل دبي الامارات ] لونا سكاي بار في فندق فور سيزونز مركز دبي المالي العالمي ... دبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ متاجر السعودية ] أبراج الرقمية لتقنية المعلومات ... الرياض ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-02-11
- [ ضغط الدم ] ما هو ضغط الحمل # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ سيارات السعودية ] وشة طه لعوادم السيارات # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ خدمات قطر ] Qatar Academy for Science and Technology # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] لعبة مستقلة: الفيلم # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] التقدير الأكاديمي في كندا # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات المقاولات قطر ] ستاف قطر للمقاولات sitaf qatar ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] العلاقات السلوفينية الكورية الجنوبية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل أبوظبي الامارات ] مكتب المدينة للكتابة على الالة الكاتبة والتصوير ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] السفينة العائمة المستقلة لإطلاق المركبات الفضائية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ متاجر السعودية ] متجر حلزون ... الرياض ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] شركة 711 للوساطة بين الشركات الأجنبية والمؤسسات الوطنية ذ.م.م ... المنطقة الجنوبية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل عجمان الامارات ] الصحراء لتأجير السيارات ذ.م.م. ... عجمان # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] خالد عبدالله صنهوت الدلبحي ... الدوادمى ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ متاجر السعودية ] رينتنق زون ... الخبر ... المنطقة الشرقية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] العلاقات السلوفينية اللوكسمبورغية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] كلية العلوم (جامعة المنصورة) # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ خذها قاعدة ] إن كل ما في الكون بريء كامل إلا الإنسان. - فيودور دوستويفسكي # اخر تحديث اليوم 2024-04-25
- [ تعرٌف على ] جيجو (مقاطعة مستقلة خاصة) # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] نيكولاس غودريك-كلارك # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] الرابطة الوطنية للمدارس المستقلة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات التجارة العامه قطر ] شركة الغيث للتجارة والخدمات الصناعية AL GHAITH TRADING & INDUSTRIAL SERVICES CO OPC ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] المرتجى للأبواب الجرارة ... المنطقة الجنوبية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات التجارة العامه قطر ] عبد الله للتجارة والألمنيوم والديكور ذ م م ABDULLA TRADING ALUMINIUM & DECORE WLL ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات المدارس الخاصة والمستقلة قطر ] مدرسة قطر - فنلندا الدولية Qatar–Finland International School ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- ضواحي أوغندا ضواحي أوغندا # اخر تحديث اليوم 2024-03-08
- [ تعرٌف على ] مجموعة السلطان المنصور قلاوون # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] وزارة إعداد التراب الوطني والتعمير والإسكان وسياسة المدينة (المغرب) # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] شركة البحرين المالية ... المحرق # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل أبوظبي الامارات ] بقالة حراء ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ اعلان السعودية ] ميديا زون # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] اليوسف للصرافة والتحويلات المالية ش.م.ب مقفلة ... منامة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] مطلق بن عبدالله بن زويد العتيبي ... الدوادمى ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ سيارات الامارات ] معرض الصحراء للسيارات # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] البطولة الجزائرية القسم الأول 2009–10 # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] المنصور سيف الدين أبو بكر # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] العلاقات السلوفينية الليبيرية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] مقيم مؤقت (كندا) # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] جائزة الدوحة للكتابة الدرامية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مطاعم الامارات ] بيت الزيتون ... دبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] برادات رومانه ... المنطقة الشمالية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] كلاركس (لويزيانا) # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل الشارقة الامارات ] مطعم رمال الصحراء فرع 1 ... الشارقة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] نادر غازي مارق العتيبي ... الدوادمى ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] احمد فرحان بن هلال العتيبي ... تبوك ... منطقة تبوك # اخر تحديث اليوم 2024-02-11
- طريقة عمل عيش بالشبنت والزعفران مثل المطاعم - اكلات من المطبخ الكويتي # اخر تحديث اليوم 2024-04-14
- [ تعرٌف على ] تحليل المكونات المستقلة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مراكز صالونات التجميل قطر ] نيلز Nails Qatar ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مطاعم الامارات ] بانيفيكو مركز دبي المالي العالمي ... دبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات المطاعم العربية والاجنبية قطر ] مطعم ومقهى الفطيرة Turkish Qatar El Fatira Restaurant and Sweet\'s ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] اولمبيك للأبواب الجرارة ... المنطقة الجنوبية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات البترول والغاز قطر ] بتروفاك قطر petrofac Qatar ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مقاولات و عقود كهربائية قطر ] زون بات كونتراكتينغ # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات المدارس الخاصة والمستقلة قطر ] مدرسة الرواد انترناشونال Al-Rowad International School Qatar ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل الشارقة الامارات ] ورشة اسود الصحراء لصيانة ميكانيكا السيارات ... الشارقة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ خذها قاعدة ] الكرم الحقيقي هو أن تفعل فعلا محمودا لشخص لن يعرف أبدا بما فعلته. - فرانك كلارك # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] بطولة أم المعارك 2000 # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] احتلوا كندا # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] برج الطاقة الشمسية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] أحمد المنصور الذهبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل دبي الامارات ] ليغن روزيت ... دبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] النزاع التجاري بين كندا وأستراليا حول السلمون # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] العلاقات الألمانية السلوفينية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل عجمان الامارات ] مطعم رمال الصحراء ... عجمان # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل أبوظبي الامارات ] محل نجمة الصحراء للخراطة ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- هل الضغط بالفخذين على الفرج يؤذي غشاء البكارة? # اخر تحديث اليوم 2024-02-10
- وزارة الداخلية (قطر) fontcolor a30234 معلومات عامة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] علي المنصوري # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] علم الكواكب خارج المجموعة الشمسية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ فنادق السعودية ] فندق فورسيزونز # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] قصة رون كلارك # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دول أجنبية ] 4 معلومات عن نيوزلندا # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل العين الامارات ] تغيير زيت ... العين # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ حكمــــــة ] قال المغيرة بن شعبة :النّازل للإخوان منزول. قال المنصور لإسحق بن مسلم العقيلي :ما بقي من لذّتك ؟ قال :أخٌ أشتهي معه طول السهر ،ودابةٌ أستهي معها طول السّفر. # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] باسم خلف هلال المطيري ... جدة ... منطقة مكة المكرمة # اخر تحديث اليوم 2024-02-10
- [ اعلان السعودية ] مجموعة الهلال # اخر تحديث اليوم 2024-02-11
- [ دليل أبوظبي الامارات ] مكتب السفير للكتابة والتصوير ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] ثامر بندر حباب العتيبي ... الدوادمى ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
الأكثر قراءة
- مريم الصايغ في سطور
- سؤال و جواب | ما هى أسباب نزول الدم الاحمر بعد البراز؟ وهل هناك أسباب مرضية؟ وما الحل ؟
- سؤال وجواب | هل يجوز للرجل حلق شعر المؤخرة؟ وهل هناك طريقة محددة لذلك ؟
- سؤال و جواب | حلق شعر المؤخرة بالكامل و الأرداف ماحكمه شرعاً
- هل للحبة السوداء"حبة البركة "فوائد ؟
- كيف أتخلص من الغازات الكريهة التى تخرج مني باستمرار؟
- هناك ألم عندى فى الجانب الأيسر للظهر فهل من الممكن أن يكون بسبب الكلى ؟
- هل هناك علاج للصداع الئى أانيه فى الجانب الأيسر من الدماغ مع العين اليسرى ؟
- تعرٌف على ... مريم فايق الصايغ | مشاهير
- تفسير حلم رؤية القضيب أو العضو الذكري في المنام لابن سيرين
- مبادرة لدعم ترشيح رجل السلام صاحب السمو الشيخ محمد بن زايد لجائزة «نوبل للسلام»
- [ رقم تلفون ] مستر مندوب ... مع اللوكيشن المملكه العربية السعودية
- أرقام طوارئ الكهرباء بالمملكة العربية السعودية
- الفضاء اللوني (ص ش ض) و (ص ش ق) الاستخدام
- ارقام وهواتف مستشفى الدمرداش عباسية,بالقاهرة
- طرق الاجهاض المنزلية و ماهى افضل ادوية للاجهاض السريع واسقاط الجنين فى الشهر الاول
- تفسير رؤية لبس البدلة في المنام لابن سيرين
- تفسير حلم رؤية النكاح والجماع في المنام لابن سيرين
- [رقم هاتف] مؤسسة قرض الحسن .. لبنان
- نزع شوك السمك في المنام
- عبارات ترحيب قصيرة 40 من أجمل عبارات ترحيب للأحباب والأصدقاء 2021
- رؤية طفل بعيون خضراء في المنام
- ارقام وهواتف عيادة د. فاروق قورة - 3 أ ش يوسف الجندى باب اللوق بالقاهرة
- الحصول على رخصة بسطة في سوق الجمعة بدولة الكويت
- معلومات هامة عن سلالة دجاج الجميزة
- ارقام وهواتف مستشفى الهلال الاحمر 34 ش رمسيس وسط البلد بالقاهرة
- جريمة قتل آمنة الخالدي تفاصيل الجريمة
- رسائل حب ساخنة للمتزوجين +18
- خليفة بخيت الفلاسي حياته
- تعرٌف على ... عائشة العتيبي | مشاهير
- هل توجيه الشطاف للمنطقة الحساسة يعد عادة سرية؟ وهل يؤثر على البكارة؟
- رقم هاتف مكتب النائب العام وكيفية تقديم بلاغ للنائب العام
- [ رقم تلفون و لوكيشن ] شركة متجر كل شششي - المملكه العربية السعودية
- تفسير رؤية شخص اسمه محمد في المنام لابن سيرين
- ارقام وهواتف مطعم الشبراوى 33 ش احمد عرابى المهندسين, بالجيزة
- أسعار الولادة في مستشفيات الإسكندرية
- ارقام وهواتف عيادة د. هشام عبد الغنى - 10 ش مراد الجيزة بالجيزة
- ارقام وهواتف عيادة د. ياسر المليجى - 139 ش التحرير الدقى بالجيزة
- ارقام وهواتف مستشفى النور المحمدى الخيرى التخصصى المطرية, بالقاهرة
- تفسير رؤية الحشرات في المنام لابن سيرين
- [رقم هاتف] مؤسسة مركز اصلاح وتأهيل بيرين .. بالاردن الهاشمية
- قسم رقم 8 (فلم) قصة الفلم
- تفسير حلم رؤية الميت يشكو من ضرسه في المنام
- هل أستطيع الاستحمام بعد فض غشاء البكارة ليلة الدخلة مباشرة؟
- أعشاب تفتح الرحم للإجهاض
- يخرج المني بلون بني قريب من لون الدم، فما نصيحتكم؟!
- قناة تمازيغت برامج القناة
- ارقام وهواتف مكتب صحة - السادس من اكتوبر ميدان الحصرى السادس من اكتوبر, بالجيزة
- سور القران لكل شهر من شهور الحمل
- تفسير رؤية براز الكلاب في المنام لابن سيرين
- زخرفة اسماء تصلح للفيس بوك
- مدرسة ب/ 141 حكومي للبنات بجدة
- إلغ (برمجية) التاريخ
- [ رقم هاتف ] جمعية قرض الحسن، .... لبنان
- أشيقر سكان وقبائل بلدة أشيقر
- تفسير حلم رؤية قلب الخروف في المنام
- تفسير حلم الكلب لابن سيرين
- [ رقم هاتف ] عيادة د. حازم ابو النصر - 20 ش عبد العزيز جاويش عابدين بالقاهرة
- انا بنت عندي 13 سنة لسة مجتليش الدورة الشهرية ......كنت ببات عند خالتي وكل ما
- هل تمرير الإصبع بشكل أفقي على فتحة المهبل يؤدي إلى فض غشاء البكارة؟
- [رقم هاتف] شركة الحراسة و التوظيف و التنظيف.. المغرب
- قبيلة الهزازي أقسام قبيلة الهزازي
- ذا إكس فاكتور آرابيا فكرة البرنامج
- السلام عليكم ، أنا مشكلتي بصراحة الجنس من الخلف مع زوجي الأن صار ويحب حيل
- فتحة المهبل لدي واسعة وليست كما تبدو في الصور.. فهل هو أمر طبيعي؟
- لالة لعروسة (برنامج) الفائزون
- أنا حامل في الشهر الرابع وينزل مني دم .. هل هذا طبيعي؟
- [ رقم هاتف ] عيادة د. عادل الريس .. وعنوانها
- هل إدخال إصبع الزوج في مهبل الزوجة له أضرار؟
- تفسير حلم اصلاح الطريق في المنام
- هل الشهوة الجنسية الكثيرة تؤثر على غشاء البكارة؟ أفيدوني
- تفسير حلم تنظيف البيت في المنام للعزباء والمتزوجة والحامل والمطلقة
- إيمان ظاظا حياتها ومشوارها المهني
- أهمية وضرورة إزالة الخيط الأسود من ظهر الجمبري
- اسماء فيس بنات مزخرفة | القاب بنات مزخرفه
- لهجة شمالية (سعودية) بعض كلمات ومفردات اللهجة
- تفسير رؤية المشاهير في المنام لابن سيرين
- هل شد الشفرات والمباعدة الشديدة للساقين يمكن أن تفض غشاء البكارة؟
- [بحث جاهز للطباعة] بحث عن حرب 6 اكتوبر 1973 بالصور pdf doc -
- فوائد عشبة الفلية و الكمية المناسبة يوميا
- تفسير رؤية المخدة في المنام لابن سيرين
- [رقم هاتف] شركة الرفق بالحيوان و الطبيعة.. المغرب
- كلمات - انت روحي - حمود السمه
- أعاني من لحمة زائدة في الدبر ، فلدي قطعة لحمية صغيرة في فتحة الشرج من الخارج
- ما الفرق بين الغشاء السليم وغير السليم؟
- تفسير حلم رؤية الإصابة بالرصاص في الكتف بالمنام
- [ رقم هاتف ] مركز المصطفى للاشعة
- أدخلت إصبعي في المهبل وأخرجته وعليه دم، هل فقدت بكارتي؟
- عمر فروخ
- هل الضغط بالفخذين على الفرج يؤذي غشاء البكارة?
- إدمان الزوج للمواقع الإباحية: المشكلة والأسباب والعلاج
- بسبب حكة قويط للمنطقة الحساسة ونزول الدم، أعيش وسواس فض الغشاء.
- ما تفسير رؤية كلمة كهيعص في المنام
- تظهر عندي حبوب في البظر والشفرتين بين حين وآخر.. هل لها مضاعفات، وما علاجها؟
- طريقة إرجاع حساب الفيس بوك المعطل
- الكرة الحديدية قواعد اللعبة
- تفسير رؤية مدرس الرياضيات في المنام لابن سيرين
- [بحث جاهز للطباعة] بحث عن اللغة العربية والكفايات اللغويه -
- تفسير حلم رؤية الكنز فى المنام لابن سيرين
- كيف أصل إلى النشوة مع زوجي أثناء الإيلاج وليس بيده بعد الجماع؟
روابط تهمك
مرحبا بكم في شبكة بحوث وتقارير ومعلومات
عزيزي زائر شبكة بحوث وتقارير ومعلومات.. تم إعداد وإختيار هذا الموضوع [ تعرٌف على ] حمى الروماتزم # اخر تحديث اليوم 2024-04-27 فإن كان لديك ملاحظة او توجيه يمكنك مراسلتنا من خلال الخيارات الموجودة بالموضوع.. وكذلك يمكنك زيارة القسم , وهنا نبذه عنها وتصفح المواضيع المتنوعه... آخر تحديث للمعلومات بتاريخ اليوم 10/11/2023
[ تعرٌف على ] حمى الروماتزم # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
آخر تحديث منذ 5 شهر و 19 يوم
1 مشاهدة
تم النشر اليوم 2024-04-27 | حمى الروماتزم
حالة مصابة بعقديات الحلق مع نضحات لوزتين في شخص عمره 16 سنه.
تبدأ علامات المرض عادة بعد أسبوعين إلى أربع أسابيع من التهاب بلعومي. وتتضمن الأعراض:حرارة، ألم في عدة مفاصل وتتغير المفاصل المصابة مع مرور الوقت، حركات عضليه لا إرادية، وعلامة مميزة إلا أنها غير شائعة وهي طفح جلدي غير حاك تسمى حُمامى هامشيّة. يصاب القلب في أكثر من نصف هذه الحالات. وتسبب تلف دائم لصمامات القلب، يعرف بداء القلب الروماتيزمي، يحدث عادة بعد عدة نوبات، ويمكن أن يحدث في حالات خاصة بعد نوبة حمى روماتيزميه حاده واحدة. ويمكن ان تسبب هذه الصمامات المعطوبة احتشاء في عضلة القلب، وتزيد من خطورة حدوث رجفان اذيني والتهاب في الصمامات. أخرى
الم في البطن
نزيف من الانف
ان معالجه الحمى الرروماتيزميه تتجه نحو تقليل الالتهاب بعلاجات ضد الالتهاب مثل اسبيرين أو كورتيكوستيرويد. والاشخاص الذين أثبتت الزراعة إصابتهم بعقديات الحلق يجب معالجتهم بالمضادات الحيويه. يعتبر الاسبيرين هو الدواء الأفضل ويجب ان يعطى في جرعات عاليه 100مغ/كغ/يوم. يجب متابعه الاعراض الجانبيه مثل التهاب المعدة، وتسمم بالساليسايلات. في الأطفال والمراهقين استخدام الاسبيرين والمنتجات المحتويه على الاسبيرين لها علاقة بمتلازمة ريز، وهي حاله خطرة ومميته .يجب ان يوضع بالحسبان الاخطار، والفوائد، والعلاجات البديله عند استخدام الاسبيرين والمنتجات المحتويه على الاسبيرين في الأطفال والمراهقين. يستخدم الايبوبروفين للالم وعدم الارتياح والكورتيكوستيرويد للالتهابات المتوسطه والشديده في الحمى الروماتيزميه للاطفال والمراهقين. اما استخدام الستيرويد فيبقى للحالات التي يوجد فيها دليل على اصابه القلب. استخدام الستيرويد يمكن ان يمنع الندوبات المستقبلية للانسجه ويمكن ان يمنع حدوث مضاعفات مثل التضيق التاجي. وتعطى حقنه شهريا من بينسلسن طويل المدى لمده خمس سنوات لمرضى تعرضو لنوبه واحده من الحمى الروماتيزميه. اما إذا كان هناك دليل على التهاب القلب، فان مدة العلاج قد تطول ل40 سنه ومن الاساسيات للعلاج في الحمى الروماتيزميه استمراريه استخدام مضادات حيويه بجرعات قليله ( مثل البنسلين، سلفاديازين، ايريثرومايسين) لمنع حدوث التكرار. التطعيم
حاليا لا يوجد مطعوم للبكتيريا العقديه المقيحه، ولكن يوجد ابحاث لتطوير هذا المطعوم. تتضمن الصعوبات في ايجاد مطعوم الانواع المختلفه من البكتيريا العقديه المقيحه في الطبيعة وضروره وجود عدد كبير من الناس ووقت كثير لمحاولات صناعته بامان وكفاءه عاليه. العدوى
الاشخاص موجبيي الزراعة للعقديات المقيحه يجب علاجهم بالبنسلين مادامت الحساسية للدواء غير موجوده. هذا العلاج لن يغير مسار المرض الحاد. ان أفضل العلاجات الموجوده في كتب اوكسفورد (Oxford Handbook of Clinical Medicine) للحمى الروماتيزميه هو بينزاثين بينزيل بينيسلين. الالتهاب
يستخدم عاده الكورتيكوستيرويد، ولكن لا يوجد دليل قوي لاثبات ذلك. ويستخدم الساليساليت لتخفيف الالم. فشل القلب
بعض الاشخاص يصابون بالتهاب قلبي قوي تظهر اعراضه على شكل فشل قلب احتقاني. وهذا يحتاج إلى الادويه المستخدمه عاده في فشل القلب: مثبطات ACE، مدرات بول، مُحْصِر بيتا، ديجوكسين. على العكس من فشل القلب العادي، فان فشل القلب الروماتيزمي يستجيب جيدا للكورتيكوستيرويد.
حمى الروماتيزم في جثه مشرحة مع خصائص مميزه (تسميك للصمام التاجي و تسميك الحبال الوتريه القلبيه و تضخيم بطانه البطين الايسر).
نُشِرَ مقياس جونز المعدل لأول مرة في عام 1944 بواسطه ت. دوكيت جونز،(دكتور في الطب MD ) . وكان يراجع دوريا من خلال جمعية القلب الأمريكية بالتعاون مع مجموعات أخرى. واعتمادا على مقياس جونز المعدل، يتم تشخيص الحمى الروماتيزمية من خلال وجود اثنتين من المعايير الرئيسية، أو معيار رئيسي واحد ومعيارين ثانويين، مع وجود دليل على التهاب ببكتيريا عقدية: من خلال ارتفاع معيار ضد الحالّة العِقْدِيّة O أو انزيم DNAase. يستثنى من ذلك رقص سيدنهام والتهاب القلب الخامل، حيث تعتبر كل واحده منهن بنفسها اشاره إلى الحمى الروماتيزميه. نشرت مقاله في أبريل 2013 في الجريدة الهندية للأبحاث الطبية صرحت أن أبحاث مخطط صدى القلب ودوبلر E,D، رغم وجود تحفظات على منافعهم، ساهمت بشكل كبير في تشخيص مرض داء القلب الروماتيزمي، مما يرجح عدم كفايه مقياس جونز 1992. وشخصت أبحاث E,D التهابا للقلب مصابين بحمى الروماتيزم الحادة، وبالمثل عند متابعة مرضى حمى الروماتيزم ممن اتوا في البداية برقص سيدنهام وحدها.
ومن العلامات السابقة لعدوى العقديات: حمى قرمزية مؤخرًا، ارتفاع عيار مستضد الحالة العقدية O أو عيار أجسام مضادة ضد عقدية أخرى، أو موجبية زراعة الحلق. المعايير الرئيسية
التهاب المفاصل: التهاب مؤقت متنقل في المفاصل الكبرى، عاده يبدا في الساق وينتقل إلى الاعلى.
التهاب القلب: التهاب في عضلة القلب ( myocarditis) تظهر كفشل القلب الاحتقاني مع ضيق في التنفس، أو التهاب غلاف القلب مع احتكاك، أو نفخه قلبيه جديده.
عقيدات تحت جلديه: تجاميع صلبة غير مؤلمة من الالياف فوق العظام أو الاربطه. عاده تظهر خلف الرسغ، خارج الكوع، وعلى مقدمة الركبة.
حمامى هامشيه: طفح جلدي محمر طويل المدى يبدا في الجذع أو الذراع على شكل بقع، تنتشر إلى الخارج وتُمسح من الداخل لتشكل حلقه، تستمر بالانتشار لتتحد مع حلقات أخرى، لتكون شكل حيه، تنتشر إلى الوجه وتسوء مع الحرارة.
رقص سيدنهام: سلسله من الحركات السريعه المميزه لا يتأثر بها الوجه والذراعين. تحدث في اخر اوقات المرض على الاقل ثلاث أشهر من بدايه العدوى.
المعايير الثانوية
حراره 38.2-38.9 س ( 100,8 – 102,0 ف )
الم مفاصل: الم في المفاصل بدون انتفاخ ( لا يتم احتسابها إذا كان التهاب المفاصل المتعدد موجود من ضمن المعايير الرئيسية)
ارتفاع سرعه تثفل كريات الدم الحمر أو البروتين المتفاعل C
ارتفاع الكريات البيض
خصائص مميزه في تخطيط القلب تشير لتوقف القلب، مثل استطوال فتره PR ( لا تحتسب إذا كان التهاب القلب من ضمن المعايير الرئيسية)
نوبات قديمه من الحمى الروماتيزميه أو مرض قلبي خامل
حمى الروماتيزم في جثه مشرحة مع خصائص مميزه (تسميك للصمام التاجي وتسميك الحبال الوتريه القلبيه وتضخيم بطانه البطين الايسر).
الحمى الروماتيزمية مرض يصيب جميع أجهزة الجسم، حيث تصيب الأنسجة الضامة المحيطة بالشريان، وتحدث بعد عدوى غير معالجة ببكتيريا عقدية بلعومية محلله ذاتA بيتا. يُعتقد أن المرض يحدث بسبب أجسام مضادة تفاعلية متصالبة، وهذا النوع من التفاعل هو النوع الثاني من الحساسية المفرطة ويسمى التمويه الجزيئي. عادة تبقى الخلايا المناعية البائية (B cells) نشطة على السطح دون تحفيزها من قبل الخلايا التائية (T cells ). خلال عدوى العقديات، الخلايا الناضجة المظهرة للمستضد مثل خلايا B تظهر مولد الضد لخلايا CD4- T التي تتمايز إلى خلايا T2 المساعدة. خلايا T2 المساعدة تحفز خلايا B لتصبح خلايا بلازمية والتي بدورها تنتج أجسام مضادة ضد الجدار الخلوي للعقديات. ولكن الأجسام المضادة يمكن أن تتفاعل ضد بطانة القلب والمفاصل، منتجة أعراض الحمى الروماتيزميه. للبكتيريا العقدية المقيحه جدار خلوي مكون من حزم من البوليمر التي تحتوي على بروتين M والذي يعتبر مستضد للغاية. تعمل الأجسام المضادة الناتجة من جهاز المناعة ضد بروتين M تفاعل مناعي ضد بروتين الليف العضلي القلبي مايوسن، و غلايكوجين عضلات القلب، وخلايا العضلات الملساء للشرايين، مما يحفز إطلاق السايتوكاينات وتدمير الأنسجة. لكن التفاعل المناعي المتصالب الوحيد المثبت هو مع الأنسجة الضامة المحيطة بالأوعية. هذا الالتهاب يحدث من خلال اتصال مباشر بين الخلايا المتممه ومستقبل Fc مما يحفز استجلاب للنيوتروفيل (العدلات) والخلايا الاكوله. أجسام آشوف المميزة، مكونه من كولاجين ايوزينوفيلي منتفخ محاط بخلايا ليمفيه وخلايا أكوله ويمكن رؤيته باستخدام المجهر الضوئي. من الممكن أن تتحول الخلايا الاكوله الأكبر إلى خلايا انتيشو أو خلايا آشوف ضخمة. الضرر الصمامي المتسبب من الروماتزم الحاد ممكن ان يتضمن أيضًا مناعة خلوية، تتضمن آفات الصمام بشكل رئيسي خلايا T المساعدة وخلايا اكوله. في الحمى الروماتيزميه، هذه الآفات يمكن أن تتواجد في أي طبقه من طبقات القلب، ولذلك سميت التهاب القلب الشامل. يمكن ان يسبب الالتهاب ارتشاح مصل فبيريني تاموري توصف بانها تأمور الخبز والزبدة والتي عادة تنتهي دون أي آثار. إشراك بطانة القلب ينتج إجمالًا نخر شبه فبريني وتكوين ثآليل على طول خط إغلاق الصمام القلب اليساري. ينتج من الترسيب ثآليل، ولكن ينتج تسميك غير متساوي من الافات التحت الشغاف تسمى لويحات ماكاليوم. داء القلب الروماتيزمي
الفسيولوجيا المرضيه للحمى الروماتيزميه
صورة مجهرية لاجسام آشوف (يمين الصوره) كما تكون في حمى القلب الروماتيزمي. صبغة H&E.
داء القلب الروماتيزمي المزمن يتميز بنوبات متكرره من الالتهاب والترميم الليفي. التغيرات الأساسية التي تحدث للصمامات تتضمن تسميك لشرفات الصمام، التحام في الصواري، وتسميك وتقصير في الاربطه الوتريه. تَحدُث نتيجه تفاعل مناعي ذاتي ضد بكتريا عقديه محلله نوع A بيتا تسبب تدمير للصمامات. ينتج من التليف والتندب لشرفات الصمام، الصواري، والشرفات اعاقات تسبب تضيق أو قَلَس للصمامات. يطلق على الالتهاب الناتج من الحمى الروماتيزميه – عادة يحدث خلال فتره الطفولة - التهاب الصمام الروماتيزمي. ويكون نصف مرضى الحمى الروماتيزميه مصابين بالتهاب بطانة الصمام. ومعظم نسبة المراضة والوفيات المتعلقة بالحمى الروماتيزمية سببها التدمير الذي تحدثه الحمى الروماتيزميه لأنسجة صمامات القلب. إنّ آلية تطور المرض لداء القلب الروماتيزمي معقده وغير مفهومه بشكل كامل، لكن من المعلوم انها تتضمن التمويه الجزيئي والقابيلية الجينية التي تؤدي إلى تفاعل مناعي ذاتي. التمويه الجزيئي يحدث عندما تتشارك الحواتم بين مولد الضد للمُضيف ومولد الضد للبكتيريا. يسبب هذا تفاعل مناعي ذاتي ضد الأنسجة الأصلية في القلب التي يتم التعرف عليها بالخطأ كأجسام غريبة نتيجة التفاعلية المتصالبة للأجسام المضادة التي تتكون نتيجه الحواتم المشتركة. تكون بطانة الصمامات هي المكان الرئيسي للدمار الناتج من الخلايا الليمفية. وتعتبر خلايا CD4 T هي الخلايا الرئيسية المؤثرة في داء القلب الروماتيزمي. تبدأ عمليه تحفيز خلايا T عادة بإظهار مولدات الضد للبكتيريا العقديه A. في داء القلب الروماتيزمي، يسبب التمويه الجزيئي تحفيز غير صحيح لخلايا T والتي بدورها تُحفّز خلايا B التي تبدأ بإنتاج أجسام مضادة خاصة لمولدات ضد ذاتية. وهذا ينتج استجابة مناعية ضد أنسجة القلب التي تم التعرف عليها على أساس أنها أجسام غريبة. تزيد الصمامات الروماتيزميه من استعراض VCAM-1 على سطح الخلية وهو بروتين يساعد على التصاق الخلايا الليمفيه. وتتم اعاده تنظيم VCAM-1 بعد ارتباطها ببطانه الصمام عن طريق أجسام مضادة خاصة لمولدات ضد ذاتية ناتجة بسبب التمويه الجزيئي بين بروتينات الشخص ومولدات الضد للبكتيريا العقدية A، وهذا يؤدي إلى التهابات وندوبات في الصمام تُلاحظ في التهاب الصمام الروماتيزمي، والتي تحدث عاده بسبب ارتشاح لخلايا T CD4.
بينما تبقى القابلية الجينية غير واضحة، وجدت بعض العوامل الجينيه التي تزيد من القابلية للتفاعل المناعي المتصالب في الحمى الروماتيزميه. أما العامل الرئيسي المساهم هو النوع الثاني من الجزيء MHC ، الموجود على الخلايا الليمفيه والخلايا المقدمة لمولد الضد، خاصه أليل DR, DQ على الكروموسوم البشري 6. ويزيد اتحاد أليلات معينه من التفاعل المناعي المتصالب في داء القلب الروماتيزمي. مستضد الكريات البيضاء البشري النوع الثاني (HLA class II) أليل DR7 (HLA-DR7) غالبا لها ارتباط بداء القلب الروماتيزمي، واتحادها مع أليلات معينة من DQ لها ارتباط ظاهري لنشوء الضرر الصمامي. العملية التي من خلالها تزيد جزيئات MHC- II قابليه المُضيف للتفاعل المناعي التصالبي في الحمى الروماتيزميه غير معروفه، لكن من المحتمل أن لها علاقة بدور جزيء HLA في تقدمة مولد الضد لمستقبلات خلايا T، وهذا يحفز العملية المناعيه. ووجد أيضًا على كروموسوم رقم 6 سايتوكاين TNF-a الذي له علاقة بداء القلب الروماتيزمي. ويفاقم الظهور عالي المستوى ل TNF-a من التهاب الأنسجة الصمامية وهذا يساهم في تطور داء القلب الروماتيزمي. مانوز بايندينغ ليكتين MBL هو بروتين التهابي يستخدم في التعرف على مسبب المرض. وتوجد مغايرات مختلفه من مواقع جين MBL2 على الحمض النووي لها علاقة بداء القلب الروماتيزمي. فالتضيق في الصمام التاجي الناتج من داء القلب الروماتيزمي له ارتباط ب MBL2 أليل التي تنسخ كميات كبيرة من MBL. أما القَلَس في الصمام الأبهري في مرضى داء القلب الروماتيزمي له ارتباط ب MBL2 أليل التي تنسخ كميات قليلة من MBL. وتم فحص جينات أخرى لفهم أكثر لتعقيدات التفاعليات المناعية المتصالبة في داء القلب الروماتيزمي.
العمر بالسنوات مصحح باحتساب مدد العجز لحمى القلب الروماتيزمي لكل100.000 مواطن في 2004.
حمى الروماتيزم منتشره عالميا ومسؤوله عن حالات كثيره لدمار صمامات القلب.كان عدد الوفيات عالميا في 2010 بسببها345.000 مقارنه ب 463.000 في عام1990.
في الدول الغربية، أصبحت نادره منذ ستينيات القرن العشرين، ربما نتيجه انتشار استخدام المضادات الحيويه لمعالجه عدوى العقديات. بينما أصبحت اقل بكثير في الولايات المتحده منذ بداية القرن العشرين ولكان هناك عدة حالات تفشي للمرض منذ 1980.على الرغم من ان المرض يحدث نادرا، الا انه مرض خطير وله نسبه وفيات من 2-5٪.
الحمى الروماتيزميه اساسا تصيب الأطفال بين الاعمار 5-17 سنه، وتحدث تقريبا بعد 20 يوم من التهاب الحلق. ولا تكون هناك أي اعراض بسبب عدوى البكتيريا العقيدية في ثلث الحالات.
نسبه تطور الحمى الروماتيزميه في الاشخاص المصابين بعدوى عقديه غير معالجه يتوقع ان تكون3٪. ونسبه اعاده حدوثها مع عدوى متكرره غير معالجه تزداد ل(تقريبا50٪). وتكون نسبه الحدوث اقل بكثير في الاشخاص المستخدمين للمضادات الحيويه للعلاج. اما الاشخاص الذين اصيبوا بحمى روماتيزميه لديهم القابلية لحدوث نوبات احتدام مع تكرار العدوى بالعقديات.
تكرار الحمى الروماتيزميه نوعا ما شائع في غياب استمرار اخد جرعات صغيره من المضادات الحيوية، خصوصا في أول ثلاث إلى خمس سنين بعد أول حادثه. المضاعفات التي تصيب القلب قد تكون على المدى الطويل خطيره، خصوصا إذا كان الصمام قد اصيب.
الباقين على قيد الحياه من الحمى الروماتيزميه عاده يجب ان ياخدوا بينسلين لمنع عدوى العقديات التي من المحتمل ان تؤدي إلى حالات أخرى من الحمى الروماتيزميه القاتله.
الوقاية من تكرار المرض يتم من خلال استئصال العدوى الحاده واعطاء مضادات حيويه وقائيه. تقترح جمعيه القلب الامريكيه المحافظة على صحة الاسنان، واعطاء مضادات حيويه وقائيه على المدى البعيد للاشخاص المعروفين بالتهاب الشغاف الجرثومي، أو زراعه قلب، أو لديهم صمام قلب صناعي، أو أنواع من عيوب قلبيه خلقيه.
حمى الروماتيزم، أو مايعرف بحمى رماتيزميه حادة، هي مرض التهابي يصيب القلب، المفاصل، الجلد، والمخ. تبدأ علامات المرض عادة بعد اسبوعين إلى اربع اسابيع من التهاب بلعومي.[1] ومن اعراضه وعلاماته الحرارة، وألم في عدة مفاصل، وحركات عضلية لا ارادية، وعلامة مميزة إلا أنها غير شائعة وهي طفح جلدي غير حاك تسمى حُمامى هامشيّة. يصاب القلب في أكثر من نصف هذه الحالات. تلف دائم لصمامات القلب أو ما يعرف بداء القلب الروماتيزمي يحدث عادة بعد عدة نوبات وقد يحدث التلف في حالات خاصة بعد نوبة حادة واحدة من الحمى الروماتيزمية، ويمكن ان تسبب هذه الصمامات المعطوبة احتشاء في عضلة القلب، وتزيد من خطورة حدوث رجفان اذيني والتهاب في الصمامات.
الأعراض والعلامات
حالة مصابة بعقديات الحلق مع نضحات لوزتين في شخص عمره 16 سنه.
تبدأ علامات المرض عادة بعد أسبوعين إلى أربع أسابيع من التهاب بلعومي. وتتضمن الأعراض:حرارة، ألم في عدة مفاصل وتتغير المفاصل المصابة مع مرور الوقت، حركات عضليه لا إرادية، وعلامة مميزة إلا أنها غير شائعة وهي طفح جلدي غير حاك تسمى حُمامى هامشيّة. يصاب القلب في أكثر من نصف هذه الحالات. وتسبب تلف دائم لصمامات القلب، يعرف بداء القلب الروماتيزمي، يحدث عادة بعد عدة نوبات، ويمكن أن يحدث في حالات خاصة بعد نوبة حمى روماتيزميه حاده واحدة. ويمكن ان تسبب هذه الصمامات المعطوبة احتشاء في عضلة القلب، وتزيد من خطورة حدوث رجفان اذيني والتهاب في الصمامات. أخرى
الم في البطن
نزيف من الانف
العلاج
ان معالجه الحمى الرروماتيزميه تتجه نحو تقليل الالتهاب بعلاجات ضد الالتهاب مثل اسبيرين أو كورتيكوستيرويد. والاشخاص الذين أثبتت الزراعة إصابتهم بعقديات الحلق يجب معالجتهم بالمضادات الحيويه. يعتبر الاسبيرين هو الدواء الأفضل ويجب ان يعطى في جرعات عاليه 100مغ/كغ/يوم. يجب متابعه الاعراض الجانبيه مثل التهاب المعدة، وتسمم بالساليسايلات. في الأطفال والمراهقين استخدام الاسبيرين والمنتجات المحتويه على الاسبيرين لها علاقة بمتلازمة ريز، وهي حاله خطرة ومميته .يجب ان يوضع بالحسبان الاخطار، والفوائد، والعلاجات البديله عند استخدام الاسبيرين والمنتجات المحتويه على الاسبيرين في الأطفال والمراهقين. يستخدم الايبوبروفين للالم وعدم الارتياح والكورتيكوستيرويد للالتهابات المتوسطه والشديده في الحمى الروماتيزميه للاطفال والمراهقين. اما استخدام الستيرويد فيبقى للحالات التي يوجد فيها دليل على اصابه القلب. استخدام الستيرويد يمكن ان يمنع الندوبات المستقبلية للانسجه ويمكن ان يمنع حدوث مضاعفات مثل التضيق التاجي. وتعطى حقنه شهريا من بينسلسن طويل المدى لمده خمس سنوات لمرضى تعرضو لنوبه واحده من الحمى الروماتيزميه. اما إذا كان هناك دليل على التهاب القلب، فان مدة العلاج قد تطول ل40 سنه ومن الاساسيات للعلاج في الحمى الروماتيزميه استمراريه استخدام مضادات حيويه بجرعات قليله ( مثل البنسلين، سلفاديازين، ايريثرومايسين) لمنع حدوث التكرار. التطعيم
حاليا لا يوجد مطعوم للبكتيريا العقديه المقيحه، ولكن يوجد ابحاث لتطوير هذا المطعوم. تتضمن الصعوبات في ايجاد مطعوم الانواع المختلفه من البكتيريا العقديه المقيحه في الطبيعة وضروره وجود عدد كبير من الناس ووقت كثير لمحاولات صناعته بامان وكفاءه عاليه. العدوى
الاشخاص موجبيي الزراعة للعقديات المقيحه يجب علاجهم بالبنسلين مادامت الحساسية للدواء غير موجوده. هذا العلاج لن يغير مسار المرض الحاد. ان أفضل العلاجات الموجوده في كتب اوكسفورد (Oxford Handbook of Clinical Medicine) للحمى الروماتيزميه هو بينزاثين بينزيل بينيسلين. الالتهاب
يستخدم عاده الكورتيكوستيرويد، ولكن لا يوجد دليل قوي لاثبات ذلك. ويستخدم الساليساليت لتخفيف الالم. فشل القلب
بعض الاشخاص يصابون بالتهاب قلبي قوي تظهر اعراضه على شكل فشل قلب احتقاني. وهذا يحتاج إلى الادويه المستخدمه عاده في فشل القلب: مثبطات ACE، مدرات بول، مُحْصِر بيتا، ديجوكسين. على العكس من فشل القلب العادي، فان فشل القلب الروماتيزمي يستجيب جيدا للكورتيكوستيرويد.
التشخيص
حمى الروماتيزم في جثه مشرحة مع خصائص مميزه (تسميك للصمام التاجي و تسميك الحبال الوتريه القلبيه و تضخيم بطانه البطين الايسر).
نُشِرَ مقياس جونز المعدل لأول مرة في عام 1944 بواسطه ت. دوكيت جونز،(دكتور في الطب MD ) . وكان يراجع دوريا من خلال جمعية القلب الأمريكية بالتعاون مع مجموعات أخرى. واعتمادا على مقياس جونز المعدل، يتم تشخيص الحمى الروماتيزمية من خلال وجود اثنتين من المعايير الرئيسية، أو معيار رئيسي واحد ومعيارين ثانويين، مع وجود دليل على التهاب ببكتيريا عقدية: من خلال ارتفاع معيار ضد الحالّة العِقْدِيّة O أو انزيم DNAase. يستثنى من ذلك رقص سيدنهام والتهاب القلب الخامل، حيث تعتبر كل واحده منهن بنفسها اشاره إلى الحمى الروماتيزميه. نشرت مقاله في أبريل 2013 في الجريدة الهندية للأبحاث الطبية صرحت أن أبحاث مخطط صدى القلب ودوبلر E,D، رغم وجود تحفظات على منافعهم، ساهمت بشكل كبير في تشخيص مرض داء القلب الروماتيزمي، مما يرجح عدم كفايه مقياس جونز 1992. وشخصت أبحاث E,D التهابا للقلب مصابين بحمى الروماتيزم الحادة، وبالمثل عند متابعة مرضى حمى الروماتيزم ممن اتوا في البداية برقص سيدنهام وحدها.
ومن العلامات السابقة لعدوى العقديات: حمى قرمزية مؤخرًا، ارتفاع عيار مستضد الحالة العقدية O أو عيار أجسام مضادة ضد عقدية أخرى، أو موجبية زراعة الحلق. المعايير الرئيسية
التهاب المفاصل: التهاب مؤقت متنقل في المفاصل الكبرى، عاده يبدا في الساق وينتقل إلى الاعلى.
التهاب القلب: التهاب في عضلة القلب ( myocarditis) تظهر كفشل القلب الاحتقاني مع ضيق في التنفس، أو التهاب غلاف القلب مع احتكاك، أو نفخه قلبيه جديده.
عقيدات تحت جلديه: تجاميع صلبة غير مؤلمة من الالياف فوق العظام أو الاربطه. عاده تظهر خلف الرسغ، خارج الكوع، وعلى مقدمة الركبة.
حمامى هامشيه: طفح جلدي محمر طويل المدى يبدا في الجذع أو الذراع على شكل بقع، تنتشر إلى الخارج وتُمسح من الداخل لتشكل حلقه، تستمر بالانتشار لتتحد مع حلقات أخرى، لتكون شكل حيه، تنتشر إلى الوجه وتسوء مع الحرارة.
رقص سيدنهام: سلسله من الحركات السريعه المميزه لا يتأثر بها الوجه والذراعين. تحدث في اخر اوقات المرض على الاقل ثلاث أشهر من بدايه العدوى.
المعايير الثانوية
حراره 38.2-38.9 س ( 100,8 – 102,0 ف )
الم مفاصل: الم في المفاصل بدون انتفاخ ( لا يتم احتسابها إذا كان التهاب المفاصل المتعدد موجود من ضمن المعايير الرئيسية)
ارتفاع سرعه تثفل كريات الدم الحمر أو البروتين المتفاعل C
ارتفاع الكريات البيض
خصائص مميزه في تخطيط القلب تشير لتوقف القلب، مثل استطوال فتره PR ( لا تحتسب إذا كان التهاب القلب من ضمن المعايير الرئيسية)
نوبات قديمه من الحمى الروماتيزميه أو مرض قلبي خامل
حمى الروماتيزم في جثه مشرحة مع خصائص مميزه (تسميك للصمام التاجي وتسميك الحبال الوتريه القلبيه وتضخيم بطانه البطين الايسر).
الفزيولوجيا المرضية
الحمى الروماتيزمية مرض يصيب جميع أجهزة الجسم، حيث تصيب الأنسجة الضامة المحيطة بالشريان، وتحدث بعد عدوى غير معالجة ببكتيريا عقدية بلعومية محلله ذاتA بيتا. يُعتقد أن المرض يحدث بسبب أجسام مضادة تفاعلية متصالبة، وهذا النوع من التفاعل هو النوع الثاني من الحساسية المفرطة ويسمى التمويه الجزيئي. عادة تبقى الخلايا المناعية البائية (B cells) نشطة على السطح دون تحفيزها من قبل الخلايا التائية (T cells ). خلال عدوى العقديات، الخلايا الناضجة المظهرة للمستضد مثل خلايا B تظهر مولد الضد لخلايا CD4- T التي تتمايز إلى خلايا T2 المساعدة. خلايا T2 المساعدة تحفز خلايا B لتصبح خلايا بلازمية والتي بدورها تنتج أجسام مضادة ضد الجدار الخلوي للعقديات. ولكن الأجسام المضادة يمكن أن تتفاعل ضد بطانة القلب والمفاصل، منتجة أعراض الحمى الروماتيزميه. للبكتيريا العقدية المقيحه جدار خلوي مكون من حزم من البوليمر التي تحتوي على بروتين M والذي يعتبر مستضد للغاية. تعمل الأجسام المضادة الناتجة من جهاز المناعة ضد بروتين M تفاعل مناعي ضد بروتين الليف العضلي القلبي مايوسن، و غلايكوجين عضلات القلب، وخلايا العضلات الملساء للشرايين، مما يحفز إطلاق السايتوكاينات وتدمير الأنسجة. لكن التفاعل المناعي المتصالب الوحيد المثبت هو مع الأنسجة الضامة المحيطة بالأوعية. هذا الالتهاب يحدث من خلال اتصال مباشر بين الخلايا المتممه ومستقبل Fc مما يحفز استجلاب للنيوتروفيل (العدلات) والخلايا الاكوله. أجسام آشوف المميزة، مكونه من كولاجين ايوزينوفيلي منتفخ محاط بخلايا ليمفيه وخلايا أكوله ويمكن رؤيته باستخدام المجهر الضوئي. من الممكن أن تتحول الخلايا الاكوله الأكبر إلى خلايا انتيشو أو خلايا آشوف ضخمة. الضرر الصمامي المتسبب من الروماتزم الحاد ممكن ان يتضمن أيضًا مناعة خلوية، تتضمن آفات الصمام بشكل رئيسي خلايا T المساعدة وخلايا اكوله. في الحمى الروماتيزميه، هذه الآفات يمكن أن تتواجد في أي طبقه من طبقات القلب، ولذلك سميت التهاب القلب الشامل. يمكن ان يسبب الالتهاب ارتشاح مصل فبيريني تاموري توصف بانها تأمور الخبز والزبدة والتي عادة تنتهي دون أي آثار. إشراك بطانة القلب ينتج إجمالًا نخر شبه فبريني وتكوين ثآليل على طول خط إغلاق الصمام القلب اليساري. ينتج من الترسيب ثآليل، ولكن ينتج تسميك غير متساوي من الافات التحت الشغاف تسمى لويحات ماكاليوم. داء القلب الروماتيزمي
الفسيولوجيا المرضيه للحمى الروماتيزميه
صورة مجهرية لاجسام آشوف (يمين الصوره) كما تكون في حمى القلب الروماتيزمي. صبغة H&E.
داء القلب الروماتيزمي المزمن يتميز بنوبات متكرره من الالتهاب والترميم الليفي. التغيرات الأساسية التي تحدث للصمامات تتضمن تسميك لشرفات الصمام، التحام في الصواري، وتسميك وتقصير في الاربطه الوتريه. تَحدُث نتيجه تفاعل مناعي ذاتي ضد بكتريا عقديه محلله نوع A بيتا تسبب تدمير للصمامات. ينتج من التليف والتندب لشرفات الصمام، الصواري، والشرفات اعاقات تسبب تضيق أو قَلَس للصمامات. يطلق على الالتهاب الناتج من الحمى الروماتيزميه – عادة يحدث خلال فتره الطفولة - التهاب الصمام الروماتيزمي. ويكون نصف مرضى الحمى الروماتيزميه مصابين بالتهاب بطانة الصمام. ومعظم نسبة المراضة والوفيات المتعلقة بالحمى الروماتيزمية سببها التدمير الذي تحدثه الحمى الروماتيزميه لأنسجة صمامات القلب. إنّ آلية تطور المرض لداء القلب الروماتيزمي معقده وغير مفهومه بشكل كامل، لكن من المعلوم انها تتضمن التمويه الجزيئي والقابيلية الجينية التي تؤدي إلى تفاعل مناعي ذاتي. التمويه الجزيئي يحدث عندما تتشارك الحواتم بين مولد الضد للمُضيف ومولد الضد للبكتيريا. يسبب هذا تفاعل مناعي ذاتي ضد الأنسجة الأصلية في القلب التي يتم التعرف عليها بالخطأ كأجسام غريبة نتيجة التفاعلية المتصالبة للأجسام المضادة التي تتكون نتيجه الحواتم المشتركة. تكون بطانة الصمامات هي المكان الرئيسي للدمار الناتج من الخلايا الليمفية. وتعتبر خلايا CD4 T هي الخلايا الرئيسية المؤثرة في داء القلب الروماتيزمي. تبدأ عمليه تحفيز خلايا T عادة بإظهار مولدات الضد للبكتيريا العقديه A. في داء القلب الروماتيزمي، يسبب التمويه الجزيئي تحفيز غير صحيح لخلايا T والتي بدورها تُحفّز خلايا B التي تبدأ بإنتاج أجسام مضادة خاصة لمولدات ضد ذاتية. وهذا ينتج استجابة مناعية ضد أنسجة القلب التي تم التعرف عليها على أساس أنها أجسام غريبة. تزيد الصمامات الروماتيزميه من استعراض VCAM-1 على سطح الخلية وهو بروتين يساعد على التصاق الخلايا الليمفيه. وتتم اعاده تنظيم VCAM-1 بعد ارتباطها ببطانه الصمام عن طريق أجسام مضادة خاصة لمولدات ضد ذاتية ناتجة بسبب التمويه الجزيئي بين بروتينات الشخص ومولدات الضد للبكتيريا العقدية A، وهذا يؤدي إلى التهابات وندوبات في الصمام تُلاحظ في التهاب الصمام الروماتيزمي، والتي تحدث عاده بسبب ارتشاح لخلايا T CD4.
بينما تبقى القابلية الجينية غير واضحة، وجدت بعض العوامل الجينيه التي تزيد من القابلية للتفاعل المناعي المتصالب في الحمى الروماتيزميه. أما العامل الرئيسي المساهم هو النوع الثاني من الجزيء MHC ، الموجود على الخلايا الليمفيه والخلايا المقدمة لمولد الضد، خاصه أليل DR, DQ على الكروموسوم البشري 6. ويزيد اتحاد أليلات معينه من التفاعل المناعي المتصالب في داء القلب الروماتيزمي. مستضد الكريات البيضاء البشري النوع الثاني (HLA class II) أليل DR7 (HLA-DR7) غالبا لها ارتباط بداء القلب الروماتيزمي، واتحادها مع أليلات معينة من DQ لها ارتباط ظاهري لنشوء الضرر الصمامي. العملية التي من خلالها تزيد جزيئات MHC- II قابليه المُضيف للتفاعل المناعي التصالبي في الحمى الروماتيزميه غير معروفه، لكن من المحتمل أن لها علاقة بدور جزيء HLA في تقدمة مولد الضد لمستقبلات خلايا T، وهذا يحفز العملية المناعيه. ووجد أيضًا على كروموسوم رقم 6 سايتوكاين TNF-a الذي له علاقة بداء القلب الروماتيزمي. ويفاقم الظهور عالي المستوى ل TNF-a من التهاب الأنسجة الصمامية وهذا يساهم في تطور داء القلب الروماتيزمي. مانوز بايندينغ ليكتين MBL هو بروتين التهابي يستخدم في التعرف على مسبب المرض. وتوجد مغايرات مختلفه من مواقع جين MBL2 على الحمض النووي لها علاقة بداء القلب الروماتيزمي. فالتضيق في الصمام التاجي الناتج من داء القلب الروماتيزمي له ارتباط ب MBL2 أليل التي تنسخ كميات كبيرة من MBL. أما القَلَس في الصمام الأبهري في مرضى داء القلب الروماتيزمي له ارتباط ب MBL2 أليل التي تنسخ كميات قليلة من MBL. وتم فحص جينات أخرى لفهم أكثر لتعقيدات التفاعليات المناعية المتصالبة في داء القلب الروماتيزمي.
الاوبئه
العمر بالسنوات مصحح باحتساب مدد العجز لحمى القلب الروماتيزمي لكل
حمى الروماتيزم منتشره عالميا ومسؤوله عن حالات كثيره لدمار صمامات القلب.كان عدد الوفيات عالميا في 2010 بسببها
في الدول الغربية، أصبحت نادره منذ ستينيات القرن العشرين، ربما نتيجه انتشار استخدام المضادات الحيويه لمعالجه عدوى العقديات. بينما أصبحت اقل بكثير في الولايات المتحده منذ بداية القرن العشرين ولكان هناك عدة حالات تفشي للمرض منذ 1980.على الرغم من ان المرض يحدث نادرا، الا انه مرض خطير وله نسبه وفيات من 2-5٪.
الحمى الروماتيزميه اساسا تصيب الأطفال بين الاعمار 5-17 سنه، وتحدث تقريبا بعد 20 يوم من التهاب الحلق. ولا تكون هناك أي اعراض بسبب عدوى البكتيريا العقيدية في ثلث الحالات.
نسبه تطور الحمى الروماتيزميه في الاشخاص المصابين بعدوى عقديه غير معالجه يتوقع ان تكون3٪. ونسبه اعاده حدوثها مع عدوى متكرره غير معالجه تزداد ل(تقريبا50٪). وتكون نسبه الحدوث اقل بكثير في الاشخاص المستخدمين للمضادات الحيويه للعلاج. اما الاشخاص الذين اصيبوا بحمى روماتيزميه لديهم القابلية لحدوث نوبات احتدام مع تكرار العدوى بالعقديات.
تكرار الحمى الروماتيزميه نوعا ما شائع في غياب استمرار اخد جرعات صغيره من المضادات الحيوية، خصوصا في أول ثلاث إلى خمس سنين بعد أول حادثه. المضاعفات التي تصيب القلب قد تكون على المدى الطويل خطيره، خصوصا إذا كان الصمام قد اصيب.
الباقين على قيد الحياه من الحمى الروماتيزميه عاده يجب ان ياخدوا بينسلين لمنع عدوى العقديات التي من المحتمل ان تؤدي إلى حالات أخرى من الحمى الروماتيزميه القاتله.
الوقاية
الوقاية من تكرار المرض يتم من خلال استئصال العدوى الحاده واعطاء مضادات حيويه وقائيه. تقترح جمعيه القلب الامريكيه المحافظة على صحة الاسنان، واعطاء مضادات حيويه وقائيه على المدى البعيد للاشخاص المعروفين بالتهاب الشغاف الجرثومي، أو زراعه قلب، أو لديهم صمام قلب صناعي، أو أنواع من عيوب قلبيه خلقيه.
شرح مبسط
حمى الروماتيزم، أو مايعرف بحمى رماتيزميه حادة، هي مرض التهابي يصيب القلب، المفاصل، الجلد، والمخ. تبدأ علامات المرض عادة بعد اسبوعين إلى اربع اسابيع من التهاب بلعومي.[1] ومن اعراضه وعلاماته الحرارة، وألم في عدة مفاصل، وحركات عضلية لا ارادية، وعلامة مميزة إلا أنها غير شائعة وهي طفح جلدي غير حاك تسمى حُمامى هامشيّة. يصاب القلب في أكثر من نصف هذه الحالات. تلف دائم لصمامات القلب أو ما يعرف بداء القلب الروماتيزمي يحدث عادة بعد عدة نوبات وقد يحدث التلف في حالات خاصة بعد نوبة حادة واحدة من الحمى الروماتيزمية، ويمكن ان تسبب هذه الصمامات المعطوبة احتشاء في عضلة القلب، وتزيد من خطورة حدوث رجفان اذيني والتهاب في الصمامات.
شاركنا رأيك
التعليقات
لم يعلق احد حتى الآن .. كن اول من يعلق بالضغط هنا
أقسام شبكة بحوث وتقارير ومعلومات عملت لخدمة الزائر ليسهل عليه تصفح الموقع بسلاسة وأخذ المعلومات تصفح هذا الموضوع [ تعرٌف على ] حمى الروماتزم # اخر تحديث اليوم 2024-04-27 ويمكنك مراسلتنا في حال الملاحظات او التعديل او الإضافة او طلب حذف الموضوع ...آخر تعديل اليوم 10/11/2023
اعلانات العرب الآن