الأورام داخل القحف # اخر تحديث اليوم 2024-04-27

الأورام داخل القحف
INTRACRANIAL NEOPLASMS
تشكل أورام الدماغ في الدول المتطورة 2% من أسباب الوفيات في كل الأعمار. ويكون معظم هذه ذه الأورام انتقالياً من خباثات خارج الجهاز العصبي. وتشكل الأورام السحائية Meningiomas حوالي
20% من الأورام داخل القحف. وتشكل الأورام السليمة أو الخبيثة في نسيج الجهاز العصبي المركزي النسبة الباقية.

A. الباثولوجيا Pathology:
إن الانتقالات من الأورام الأولية خارج القحف تتوضع عادة في المادة البيضاء لنصفي الكرة المخية أو المخيخية وإن المصادر الشائعة لهذه الانتقالات هي القصبات والثدي والسبيل المعدي المعوي.

أما الأورام الأولية داخل القحف فتصنف حسب منشأ خلية الورم ودرجة الخباثة وتختلف هذه الأورام بنسبة حدوثها حسب العمر والموقع (انظر الجدول ين 97 و 98)، وحتى لو كانت هذه الأورام خبيثة فإنها لا تنتقل خارج الجهاز العصبي.
الجدول 97: الأورام الأولية الخبيثة داخل القحف.
النمط النسيجي
المكان الشائع
العمر
الورم الدبقي Glioma (الورم النجميAtsrocytoma).
- نصف الكرة المخية.
- المخيخ.
- جذع الدماغ.
البالغون.
الأطفال/البالغون.
الأطفال/ البالغون الشبان.
ورم الدبقيات قليلة التغصنOligodendroglioma
نصف الكرة المخية.
البالغون.
الورم الأرومي النخاعيMedulloblastoma.
الحفرة الخلفية.
الأطفال.
الورم البطاني العصبيEpendymoma.
الحفرة الخلفية.
الأطفال/المراهقون.
اللمفوما الدماغية (الورم الدبيقيMicroglioma)
نصف الكرة المخية.
البالغون.

الجدول 98: الأورام الأولية السليمة داخل القحف.
النمط النسيجي
المكان الشائع
العمر
الورم السحائي
Meningioma
-الأم الجافية القشرية.
-المجاور للسهمي Parasagittal.
- حرف الوتدي.
- فوق السرج.
- الثلم الشمي.
البالغون.
الورم الليفي العصبي.
الورم العصبي السمعي.
البالغون.
الورم القحفي البلعومي.
فوق السرج
الأطفال/المراهقون.
الورم الغدي النخامي.
الحفرة النخامية.
البالغون.
الكيسة الغروانية.
البطين الثالث.
أي عمر.
الأورام الصنوبرية.
الصهريج رباعي التوائمQuadrigeminal cistern.
- الأطفال (الأورام المسخية).
- البالغون الشبان (الخلية المنتشة).
B. المظاهر السريرية:
1. الصداع:
لا يعتبر الصداع تظاهرة ثابتة في الورم الدماغي، وقد يتصف في حال حدوثه بمزايا تشير إلى ارتفاع الضغط داخل القحف أو قد يكون ناجماً عن الشد Traction على البنيات الحساسة للألم داخل القحف. إن مكان الصداع لا يرتبط غالباً مع مكان الورم رغم أن أورام الحفرة الخلفية تسبب غالباً ألماً في القذال أو العنق.

2. التأثيرات الموضعية:
يكون العجز الموضعي الناجم عن الورم الدماغي بطيء البداية ومترقياً بصورة عامة. قد تتظاهر الأورام في مرحلة باكرة في بعض المناطق مثل جذع الدماغ حيث يؤدي الاضطراب البنيوي بسرعة إلى عجز عصبي. أما في مناطق أخرى خاصة في الفص الجبهي فإن الورم قد يصبح كبيراً تماماً قبل حدوث الأعراض.

إن المظاهر السريرية لخلل الوظيفة في الفصوص المختلفة للدماغ مذكورة في (الجدول 39). قد تسبب الوذمة الموضعية في النسيج الدماغي المحيط بالورم أحياناً ترقياً سريعاً للأعراض، وبشكل نادر قد يتظاهر النزف ضمن الورم بشكل يشبه السكتة الحادة.

3. الاختلاجات:
إن ارتشاح الخلايا الورمية في منطقة ما من القشر الدماغي يثير غالباً النشاط الاختلاجي وقد تكون الاختلاجات الناجمة معممة أو جزئية وإن تطور الاختلاجات البؤرية عند البالغين يجب أن يشير دوماً إلى احتمال وجود ورم دماغي.

C. الاستقصاءات:
إن CT أو MRI الرأس هو الاستقصاء الحاسم الذي يسمح بالتحديد الدقيق لمكان الورم ويعطي بعض التوجيه حول النمط النسيجي المحتمل (انظر الشكل 53).
http://www.mediall1.com/davidson/NERVOUS/images/053.jpg الشكل 53: تصوير بالرنين المغناطيسي يظهر وجود ورم سحائي في الفص الجبهي (السهم A) مع وذمة مرافقة (السهم B).وإن الـ MRI مفيد بشكل خاص في استقصاء أورام الحفرة الخلفية وجذع الدماغ (انظر الشكل 54) وفي تحديد طبيعة الأورام وامتدادها قبل الجراحة وقد حل مكان تصوير الأوعية بشكل كبير. ويمكن تقييم تشوه البنيات داخل القحف وحجم الجهاز البطيني كما يمكن إعطاء تقييم دقيق لامتداد الورم.
http://www.mediall1.com/davidson/NERVOUS/images/054.jpg الشكل 54: تصوير بالرنين المغناطيسي لورم العصب السمعي (الأسهم) في الحفرة الخلفية يضغط غط على جذع الدماغ.
A. صورة محورية.
B. صورة إكليلية.نادراً ما يكون للصور الشعاعية البسيطة للجمجمة قيمة تشخيصية ما عدا في حالة أورام النخامية. إن صورة الصدر الشعاعية استقصاء هام وقد تعطي دليلاً على ورم رئوي أولي أو خباثة جهازية أخرى.

D. التدبير:
1. التدبير الطبي Medical:
إن التخلص من ارتفاع الضغط داخل القحف ضروري غالباً عندما لا تكون الجراحة ممكنة أو كان هناك تهديد للحياة قبل أن يظهر الاستقصاء وجود الورم.

يستخدم الديكساميتازون 8 ملغ كل 12 ساعة إما عن طريق الفم أو الحقن من أجل تخفيض الضغط داخل القحف وذلك عن طريق إزالة الوذمة الارتكاسية حول الورم. يحدث غالباً تحسن واضح في مستوى الوعي وقد يتراجع العجز البؤري.

يمكن في حالات ارتفاع الضغط داخل القحف الشديد والحاد إعطاء 16-20 ملغ من الديكساميتازون وريدياً أو إعطاء 200 مل من محلول المانيتول Mannitolء20% تسريباً وريدياً.

قد تستجيب الأورام النخامية المفرزة للبرولاكتين أو هرمون النمو للمعالجة بناهضات الدوبامين dopamine agonists (البروموكربتين أو الكابيرغولين أو الكيناغوليد).

2. التدبير الجراحي Surgical:
تعتبر الجراحة الركن الأساسي في المعالجة رغم أن الاستئصال الجزئي فقط هو الذي يكون ممكناً إذا لم يكن بالإمكان الوصول للورم أو كان هناك احتمال أن تسبب الجراحة أذية دماغية غير مقبولة إذا تم استئصال الورم.

يجب التفكير بالخزعة بالتقنية المباشرة أو عن طريق التوضيع التجسيمي Stereotactic حتى لو لم يكن بالإمكان استئصال الورم لأن التشخيص النسيجي له تأثيرات كبيرة على التدبير والإنذار.

إن الأورام السحائية وأورام العصب السمعي هما أفضل المرشحين للاستئصال الكامل دون ترك أذية غير مقبولة في البنيات المجاورة للورم. قد تنكس الأورام السحائية خاصة تلك التي تكون في الحرف الوتدي حيث لا يكون بالإمكان غالباً استئصال الأورام في هذه المنطقة إلا استئصالاً جزئياً.

يمكن غالباً استئصال الأورام الغدية النخامية عن طريق الوتدي وبالتالي نتجنب ضرورة إجراء حج القحف Craniotomy.

3. المعالجة الشعاعية والمعالجة الكيماوية:
إن للمعالجة الشعاعية والمعالجة الكيماوية تأثيراً هامشياً فقط على نسبة البقيا في النقائل الدماغية والأورام الدبقية الخبيثة عند البالغين (انظر جدول EBM) لكن إشراكهما معاً قد أدى إلى تحسن كبير في إنذار الورم الأرومي النخاعي عند الأطفال.

تنقص المعالجة الشعاعية خطر نكس الأورام الغدية النخامية بعد الجراحة وقد تفيد أيضاً كمعالجة إضافية للمعالجة الجراحية عند أولئك المصابين بالأورام السحائية التي يحول موقعها التشريحي دون استئصالها التام أو الأورام التي يدل فحصها النسيجي على زيادة احتمال نكسها.

إن الأورام البطانية العصبية وبعض الأورام الصنوبرية والأورام الدبقية منخفضة الدرجة عند الأطفال والبالغين الشبان حساسة غالباً للأشعة.

EBM



الورم الدماغي – دور التشعيع القحفي في الوقاية من انتقالات سرطان الرئة صغير الخلايا إلى داخل القحف:
· إن تشعيع القحف وقائياً ينقص بشكل هام نسبة حدوث الانتقالات الدماغية ويحسن البقيا عند المرضى المصابين بسرطان الرئة صغير الخلايا في حالة هجوع تام.
E. الإنذار:
نادراً ما يمكن استئصال الأورام الدبقية بشكل كامل لأن الارتشاح ينتشر أبعد من حدود الورم الواضحة شعاعياً. ولذلك فإن النكس شائع حتى لو كانت كتلة الورم قد استؤصلت بشكل كامل ظاهرياً. قد يكون الاستئصال الجزئي Debulking مفيداً في التخفيف من ارتفاع الضغط داخل القحف لكن البقيا في الأورام الدبقية عالية الخباثة ضعيفة حتى لو تم محاولة إجراء تخفيف للضغط.

يتعلق الإنذار بالدرجة النسيجية فالأشخاص المصابون بالدرجتين المفضلتين (I،II) قد يبقون على قيد الحياة لعدة سنوات في حين يبقى 20% فقط من المرضى المصابين بالدرجة IV من الورم الدبقي (الورم الأرومي الدبقي متعدد الأشكال Glioblastoma multiforme) على قيد الحياة لمدة سنة واحدة.

إن إنذار الأورام السليمة جيد إذا كان بالإمكان استئصالها جراحياً بشكل كامل. ويمكن غالباً استئصال الأورام البطانية العصبية والأورام الأرومية النخاعية مع عجز باق قليل لكن العديد منها قد ينكس بسبب انزراع الورم عن طريق السائل الدماغي الشوكي.

إن أورام الدبقيات قليلة التغصن ذات نمو بطيء غالباً وتكون سليمة نسبياً في المراحل الباكرة لكنها قد تتحول إلى شكل خبيث وتسلك سلوك الأورام الدبقية.