اليوم: السبت 27 ابريل 2024 , الساعة: 5:55 م
لم يعلق احد حتى الآن .. كن اول من يعلق بالضغط هنا
اخر المشاهدات
- [ تعرٌف على ] المنصورة (مصر) # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ بنوك وصرافة الامارات ] المتكاملة للأوراق المالية ذ م م ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات التجارة العامه قطر ] Deco Project Trading Qatar - ديكو بروجكت ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ بنوك وصرافة الامارات ] بنك الصين التجاري والصناعي ، دبي (فرع مركز دبي المالي العالمي) ... دبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] شركة بروماس للاستشارات ذ.م.م ... منامة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ متاجر السعودية ] سي زون ... الرياض ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ المركبات الامارات ] وسط الصحراء لسحب السيارات ... الشارقة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ متاجر السعودية ] مؤسسة الدراجة التجارية ... جدة ... منطقة مكة المكرمة # اخر تحديث اليوم 2024-02-11
- [ تعرٌف على ] كلارك # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ متاجر السعودية ] متجر تيك زون ... جدة ... منطقة مكة المكرمة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] شركة البحرين المالية القابضة ... منامة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ جمال ورشاقة الامارات ] صالون جمال الصحراء للسيدات ... الشارقة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ بنوك وصرافة الامارات ] الرايه للاستشارات المالية ذ.م.م ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- بقع سوداء في الجسم بسبب قرص الناموس كيف أصفي بشرتي؟ # اخر تحديث اليوم 2024-03-16
- [ تعرٌف على ] براندون (كندا) # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] شركة السامر للأبواب والأنظمة الإلكترونية ذ.م.م ... المنطقة الشمالية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] بو محمد للأبواب الجراره الحديدية والألمنيوم ... المنطقة الشمالية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شقق مفروشة السعودية ] شقق هلا هاوس # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ أطباق الأرز ] طريقة البرياني بالزبادي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] مجموعة العمل المستقلة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ موردون الامارات ] عبر الصحراء لتجارة الانابيب ومعدات الحريق # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] مصفوفة فائضة مستقلة الأقراص # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] المنصور بن أبي عامر # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ خذها قاعدة ] والشر إن تلقَهُ بالخير ضِقتَ بهِ .. ذرعاً وإن تلقَهُ بالشرّ ينحسم. - أحمد شوقي # اخر تحديث اليوم 2024-04-25
- [ رقم هاتف ] مستشفى الجمال عين شمس الغربية بالقاهرة # اخر تحديث اليوم 2024-03-09
- [ مطاعم الامارات ] كافتيريا خبز وزيتون ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مطاعم الامارات ] مطعم وكافتيريا طريق الصحراء ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ أطباق صحية ] أطباق صحية وسهلة التحضير # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل دبي الامارات ] دبي العالمية للأوراق المالية ذ.م.م ... دبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات التجارة العامه قطر ] عبد الحفيظ للتجارة والمقاولات ABDUL HAFIZ TRADING & CONTRACTING ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات التجارة العامه قطر ] شركة مناني للتجارة (قطع غيار السيارات) MANNAI TRADING CO WLL ( AUTO PARTS DIV ) ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] كلية التجارة (جامعة المنصورة) # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] المهدي عباس بن المنصور # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل أبوظبي الامارات ] صحراء بنى ياس للنقليات والصيانة العامة ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] مطعم سبانتيني روما - شركة تضامن بحرينية ... المنطقة الشمالية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ متاجر السعودية ] الرؤية السريعة للاتصالات وتقنية المعلومات ... الرياض ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-02-12
- [ دليل الشارقة الامارات ] صحراء الأشبال أكاديمية الكريكيت ... الشارقة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] بريان كامبل كلارك # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] الاتساق الداخلي للكتاب المقدس # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] البطولة الوطنية التونسية 1985–86 # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] سلمان محسن بن عبدالهادي العتيبي ... الدوادمى ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ أطباق مصرية ] 5 وصفات مختلفة لطريقة عمل صلصة الكشري # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] مانيك للأبواب الجرارة شركة تضامن بحرينية ... منامة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل دبي الامارات ] مقاولات البناء في الصحراء ذ.م.م ... دبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل دبي الامارات ] زيتيس للإلكترونيات ... دبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ أطباق الأرز ] أكلات أرز مع دجاج # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ اثاث الامارات ] شركة عاطف للمفروشات # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات المدارس الخاصة والمستقلة قطر ] حضانة ليتل مونتسورى Little Montessori Nursery ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] العلاقات البوسنية السلوفينية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل أبوظبي الامارات ] كونزيت للمقاولات العامة ذ.م.م. ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مدن أجنبية ] مساحة مدينة إسطنبول # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل الفجيرة الامارات ] كراج الصحراء ... الفجيرة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] إنارة للإستشارات المالية ... المنطقة الشمالية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] ياسر خالد قعيد العتيبي ... الدوادمى ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] ي وايف فنشير للاواق الماليه ... منامة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] مجزرة المنصوري # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل أبوظبي الامارات ] كافتيريا الزيتون الاخضر ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- بانشي (مسلسل) القصة # اخر تحديث اليوم 2024-02-20
- بسبب حكة قويط للمنطقة الحساسة ونزول الدم، أعيش وسواس فض الغشاء. # اخر تحديث اليوم 2024-02-10
- الصفرات ..سكان الصفرات ..عوائل أهل الصفرات ..قرى المحمل ...معلومات تفصيلية 2021 # اخر تحديث اليوم 2024-03-11
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] نايف عوض عقيل الحربي ... بريده ... منطقة القصيم # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- تعرٌف على ... خالد صبيح المصري | مشاهير # اخر تحديث اليوم 2024-03-18
- [ مؤسسات البحرين ] كراج يوسف طالب ... المنطقة الشمالية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] أبو عمرو عثمان بن محمد المنصور # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل أبوظبي الامارات ] معرض صحراء الامارات للسيارات ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات العقارات قطر ] ريدونا للتجارة والمقاولات Renoda Trading & Contracting ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] كلاركستون (واشنطن) # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] محمية السلوم # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل دبي الامارات ] دنيا للخدمات المالية ... دبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ جمال ورشاقة الامارات ] مركز عروس الصحراء وسبا للسيدات ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ المركبات الامارات ] تأجير سيارات مركز دبي المالي العالمي ... دبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] كيلي كلاركسون # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] قناة عدن المستقلة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] طريق عابر كندا السريع # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ أطباق مصرية ] 8 خطوات لطريقة عمل كشري العدس الأصفر # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] جلوبل كومبوزيتس تكنولوجيز ذ.م.م ... المنطقة الشمالية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات المعدات قطر ] ستريف للمعدات STREIF BAULOGISTIK QATAR W.L.L ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ رقم هاتف ] مركز المصطفى للاشعة # اخر تحديث اليوم 2024-02-10
- [ أطباق شرقية ] طريقة عمل فتة الباذنجان بالزبادي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات الساعات والنظارات قطر ] ساعات في قطر Watches In Qatar ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ المركبات الامارات ] ورشة اسود الصحراء لصيانة ميكانيكا السيارات ... الشارقة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات الجوالات والهواتف قطر ] قطر اون لاين مالتي Qatar Online multi ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] كندا وحرب العراق # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل دبي الامارات ] مركز خدمة مركز دبي المالي العالمي الوصايا ... دبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] نوادر ابو علي للتجارة ... المنطقة الشمالية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] شركة البحرين المالية ش.م.ب مقفلة ... المنطقة الشمالية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مراحل الحمل ] هل انتصف حملكِ؟ تعرفي 10 أسباب لقلة حركة الجنين في الشهر الخامس # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] العلاقات السلوفينية الفيجية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] رابطة الدول المستقلة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] العلاقات التونسية السلوفينية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل دبي الامارات ] محطة تبريد تمكين مركز دبي المالي العالمي ... دبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل دبي الامارات ] الصحراء الخضراء لاحواض السمك ... دبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ وزارات وهيئات حكومية السعودية ] مكتب جمعية الهلال الأحمر السعودى # اخر تحديث اليوم 2024-02-11
- [ مطاعم الامارات ] زيتون # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] الراوي للأبواب الجراره والألمنيوم ورخام وبلاط واصباغ ... المنطقة الشمالية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] مزون مضحي خليف المرعضي ... الرياض ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] لغات كندا # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] حركة المواطن المستقل # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] ورشة الانجال للحام وفبركة الالمنيوم ... المنطقة الشمالية # اخر تحديث اليوم 2024-04-21
- بشار بن برد أصله ونسبه ديوان بشار بن برد، جمع وتحقيق وشرح محمد الطاهر بن عاشور ( الجزء الأول صفحة ظ¨ -ظ،ظ¢). # اخر تحديث اليوم 2024-02-10
الأكثر قراءة
- مريم الصايغ في سطور
- سؤال و جواب | ما هى أسباب نزول الدم الاحمر بعد البراز؟ وهل هناك أسباب مرضية؟ وما الحل ؟
- سؤال وجواب | هل يجوز للرجل حلق شعر المؤخرة؟ وهل هناك طريقة محددة لذلك ؟
- سؤال و جواب | حلق شعر المؤخرة بالكامل و الأرداف ماحكمه شرعاً
- هل للحبة السوداء"حبة البركة "فوائد ؟
- كيف أتخلص من الغازات الكريهة التى تخرج مني باستمرار؟
- هناك ألم عندى فى الجانب الأيسر للظهر فهل من الممكن أن يكون بسبب الكلى ؟
- هل هناك علاج للصداع الئى أانيه فى الجانب الأيسر من الدماغ مع العين اليسرى ؟
- تعرٌف على ... مريم فايق الصايغ | مشاهير
- تفسير حلم رؤية القضيب أو العضو الذكري في المنام لابن سيرين
- مبادرة لدعم ترشيح رجل السلام صاحب السمو الشيخ محمد بن زايد لجائزة «نوبل للسلام»
- [ رقم تلفون ] مستر مندوب ... مع اللوكيشن المملكه العربية السعودية
- أرقام طوارئ الكهرباء بالمملكة العربية السعودية
- الفضاء اللوني (ص ش ض) و (ص ش ق) الاستخدام
- ارقام وهواتف مستشفى الدمرداش عباسية,بالقاهرة
- طرق الاجهاض المنزلية و ماهى افضل ادوية للاجهاض السريع واسقاط الجنين فى الشهر الاول
- تفسير رؤية لبس البدلة في المنام لابن سيرين
- تفسير حلم رؤية النكاح والجماع في المنام لابن سيرين
- [رقم هاتف] مؤسسة قرض الحسن .. لبنان
- نزع شوك السمك في المنام
- عبارات ترحيب قصيرة 40 من أجمل عبارات ترحيب للأحباب والأصدقاء 2021
- رؤية طفل بعيون خضراء في المنام
- ارقام وهواتف عيادة د. فاروق قورة - 3 أ ش يوسف الجندى باب اللوق بالقاهرة
- الحصول على رخصة بسطة في سوق الجمعة بدولة الكويت
- معلومات هامة عن سلالة دجاج الجميزة
- ارقام وهواتف مستشفى الهلال الاحمر 34 ش رمسيس وسط البلد بالقاهرة
- جريمة قتل آمنة الخالدي تفاصيل الجريمة
- رسائل حب ساخنة للمتزوجين +18
- خليفة بخيت الفلاسي حياته
- تعرٌف على ... عائشة العتيبي | مشاهير
- هل توجيه الشطاف للمنطقة الحساسة يعد عادة سرية؟ وهل يؤثر على البكارة؟
- رقم هاتف مكتب النائب العام وكيفية تقديم بلاغ للنائب العام
- [ رقم تلفون و لوكيشن ] شركة متجر كل شششي - المملكه العربية السعودية
- تفسير رؤية شخص اسمه محمد في المنام لابن سيرين
- ارقام وهواتف مطعم الشبراوى 33 ش احمد عرابى المهندسين, بالجيزة
- أسعار الولادة في مستشفيات الإسكندرية
- ارقام وهواتف عيادة د. هشام عبد الغنى - 10 ش مراد الجيزة بالجيزة
- ارقام وهواتف عيادة د. ياسر المليجى - 139 ش التحرير الدقى بالجيزة
- ارقام وهواتف مستشفى النور المحمدى الخيرى التخصصى المطرية, بالقاهرة
- تفسير رؤية الحشرات في المنام لابن سيرين
- [رقم هاتف] مؤسسة مركز اصلاح وتأهيل بيرين .. بالاردن الهاشمية
- قسم رقم 8 (فلم) قصة الفلم
- تفسير حلم رؤية الميت يشكو من ضرسه في المنام
- هل أستطيع الاستحمام بعد فض غشاء البكارة ليلة الدخلة مباشرة؟
- أعشاب تفتح الرحم للإجهاض
- يخرج المني بلون بني قريب من لون الدم، فما نصيحتكم؟!
- قناة تمازيغت برامج القناة
- ارقام وهواتف مكتب صحة - السادس من اكتوبر ميدان الحصرى السادس من اكتوبر, بالجيزة
- سور القران لكل شهر من شهور الحمل
- تفسير رؤية براز الكلاب في المنام لابن سيرين
- زخرفة اسماء تصلح للفيس بوك
- مدرسة ب/ 141 حكومي للبنات بجدة
- إلغ (برمجية) التاريخ
- [ رقم هاتف ] جمعية قرض الحسن، .... لبنان
- أشيقر سكان وقبائل بلدة أشيقر
- تفسير حلم رؤية قلب الخروف في المنام
- تفسير حلم الكلب لابن سيرين
- [ رقم هاتف ] عيادة د. حازم ابو النصر - 20 ش عبد العزيز جاويش عابدين بالقاهرة
- انا بنت عندي 13 سنة لسة مجتليش الدورة الشهرية ......كنت ببات عند خالتي وكل ما
- هل تمرير الإصبع بشكل أفقي على فتحة المهبل يؤدي إلى فض غشاء البكارة؟
- [رقم هاتف] شركة الحراسة و التوظيف و التنظيف.. المغرب
- قبيلة الهزازي أقسام قبيلة الهزازي
- ذا إكس فاكتور آرابيا فكرة البرنامج
- السلام عليكم ، أنا مشكلتي بصراحة الجنس من الخلف مع زوجي الأن صار ويحب حيل
- فتحة المهبل لدي واسعة وليست كما تبدو في الصور.. فهل هو أمر طبيعي؟
- لالة لعروسة (برنامج) الفائزون
- أنا حامل في الشهر الرابع وينزل مني دم .. هل هذا طبيعي؟
- [ رقم هاتف ] عيادة د. عادل الريس .. وعنوانها
- هل إدخال إصبع الزوج في مهبل الزوجة له أضرار؟
- تفسير حلم اصلاح الطريق في المنام
- هل الشهوة الجنسية الكثيرة تؤثر على غشاء البكارة؟ أفيدوني
- تفسير حلم تنظيف البيت في المنام للعزباء والمتزوجة والحامل والمطلقة
- إيمان ظاظا حياتها ومشوارها المهني
- أهمية وضرورة إزالة الخيط الأسود من ظهر الجمبري
- اسماء فيس بنات مزخرفة | القاب بنات مزخرفه
- لهجة شمالية (سعودية) بعض كلمات ومفردات اللهجة
- تفسير رؤية المشاهير في المنام لابن سيرين
- هل شد الشفرات والمباعدة الشديدة للساقين يمكن أن تفض غشاء البكارة؟
- [بحث جاهز للطباعة] بحث عن حرب 6 اكتوبر 1973 بالصور pdf doc -
- فوائد عشبة الفلية و الكمية المناسبة يوميا
- تفسير رؤية المخدة في المنام لابن سيرين
- [رقم هاتف] شركة الرفق بالحيوان و الطبيعة.. المغرب
- كلمات - انت روحي - حمود السمه
- أعاني من لحمة زائدة في الدبر ، فلدي قطعة لحمية صغيرة في فتحة الشرج من الخارج
- ما الفرق بين الغشاء السليم وغير السليم؟
- تفسير حلم رؤية الإصابة بالرصاص في الكتف بالمنام
- [ رقم هاتف ] مركز المصطفى للاشعة
- أدخلت إصبعي في المهبل وأخرجته وعليه دم، هل فقدت بكارتي؟
- عمر فروخ
- هل الضغط بالفخذين على الفرج يؤذي غشاء البكارة?
- إدمان الزوج للمواقع الإباحية: المشكلة والأسباب والعلاج
- بسبب حكة قويط للمنطقة الحساسة ونزول الدم، أعيش وسواس فض الغشاء.
- ما تفسير رؤية كلمة كهيعص في المنام
- تظهر عندي حبوب في البظر والشفرتين بين حين وآخر.. هل لها مضاعفات، وما علاجها؟
- طريقة إرجاع حساب الفيس بوك المعطل
- الكرة الحديدية قواعد اللعبة
- تفسير رؤية مدرس الرياضيات في المنام لابن سيرين
- [بحث جاهز للطباعة] بحث عن اللغة العربية والكفايات اللغويه -
- تفسير حلم رؤية الكنز فى المنام لابن سيرين
- كيف أصل إلى النشوة مع زوجي أثناء الإيلاج وليس بيده بعد الجماع؟
روابط تهمك
مرحبا بكم في شبكة بحوث وتقارير ومعلومات
عزيزي زائر شبكة بحوث وتقارير ومعلومات.. تم إعداد وإختيار هذا الموضوع [ تعرٌف على ] قناة شريانية مفتوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27 فإن كان لديك ملاحظة او توجيه يمكنك مراسلتنا من خلال الخيارات الموجودة بالموضوع.. وكذلك يمكنك زيارة القسم , وهنا نبذه عنها وتصفح المواضيع المتنوعه... آخر تحديث للمعلومات بتاريخ اليوم 15/11/2023
[ تعرٌف على ] قناة شريانية مفتوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
آخر تحديث منذ 5 شهر و 14 يوم
1 مشاهدة
تم النشر اليوم 2024-04-27 | قناة شريانية مفتوحة
تعريف بالقناة الشريانية
تتخلق القناة الشريانية بشكل طبيعي عند الأجنة، وتنشأ تشريحياً من القوس الغلصمي (الخيشومي) السادس في الجنين،
يعد وجود القناة الشريانية أمراً حيوياً في الدوران الدموي الطبيعي عند الأجنة حيث ينتقل الدم المؤكسج القادم من المشيمة إلى الشريان الرئوي ثم يجري عبر هذه القناة الشريانية لتغذية الرأس والأطراف بالدم الغني بالأكسجين. يفترض بهذه القناة الشريانية أن تنغلق تلقائياً في غضون ساعات إلى أيام معدودة نتيجة للتغيرات الفسيولوجية التي تحصل في الدورة الدموية بعد الولادة (انظر الدورة الدموية الجنينية). يحدث المرض القلبي الخلقي الموصوف ب«القناة الشريانية السالكة» عندما تفشل هذه القناة في الانغلاق، وما لم يكن الطفل مصاباً بداء زراقي وخيم في القلب، فإن وجود قناة شريانية سالكة قد يؤدي إلى فرط الضغط على الجريان الدموي الرئوي، وفرط الحمل على الجهة اليسرى من القلب، وزيادة اختطار حدوث التهاب شغاف القلب الخمجي. الوبائيات
يعتبر وجود القناة الشريانية السالكة بعد الولادة مباشرة أمراً طبيعياً عند المواليد. تنقبض هذه القناة الشريانية تدريجياً استجابة لازدياد محتوى الدم من الأكسجين، بالإضافة لعوامل وعائية أخرى. يفترض أن يؤدي الانقباض الوعائي في القناة إلى الانغلاق الوظيفي ثم التشريحي، لكن ذلك لا يحصل بشكل كامل في بعض الأحيان، مما يؤدي لنشوء قناة شريانية سالكة.
تقدر الاحصائيات المسجلة لحدوث القناة الشريانية السالكة المعزولة (أي غير المصاحبة لآفات أخرى) ب 0.05% من المواليد الأحياء (أي بمعدل واحد لكل ألفي مولود حي)، وذلك يشكل ما نسبته 5 إلى 10% من إجمالي آفات القلب الخلقية. تشير المراجع إلى أن هذه النسبة تمثل في أغلب الظن الآفات «الأعراضية»؛ أي التي تظهر على المريض بصورة نفحة أو أعراض زيادة الجريان الدموي الرئوي أو فرط الحمل على القلب الأيسر أو غير ذلك، وأن نسبة الآفات «الصامتة» قد تكون قريبة من 0.5% أي بمعدل واحد لكل مئتي شخص. على أية حال، مع تقدم تقنيات التصوير الصدوي (الإيكو) للقلب، صار من الشائع اكتشاف الآفات الصامتة أكثر من ذي قبل.
تصاب الإناث بآفة القناة الشريانية السالكة أكثر من الذكور، بنسبة اثنين إلى واحد، وأسباب هذا التباين الجنسي غير معروفة حتى الآن. الأسباب
مثل معظم أمراض القلب الخلقية ليس هناك سبب محدد لحدوث هذه الآفة في كثير من الأحيان.
لكن بعض الحالات تنشأ بسبب الولادة المبكرة كالأطفال الخدج، أو
متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية التي تنجم عن إصابة الأم بمرض الحميراء، أو ما يسمى الحصبة الألمانية أثناء الفترة الأولى من الحمل، أو
إصابة الجنين بالمتلازمات الصبغية أو الآفات الوراثية.
الهمهمة الوريدية
التشوه الوعائي الشرياني الوريدي
الروافد الوعائية الأبهرية الرئوية
النافذة الأبهرية الرئوية
ناسور الشريان التاجي
القلس الأبهري والنفق الأبهري إلى البطين الأيسر
عيب الحاجز البطيني
تصنيف القناة الشريانية السالكة
رسم توضيحي يوضح تصنيف القناة الشريانية السالكة بحسب التشكل.
النوع أ: الشكل النموذجي للقناة الشريانية، بشكل قمع أو مخروط، تظهر أنبورة بارزة من الجهة الأبهرية ثم تستدق تدريجياً وتتضيق من الجهة الرئوية.
وهذا الشكل هو الأكثر شيوعاً، حيث وجد في ثُلُثَي الحالات (65%) كما أظهرته دراسة تورنتو.
النوع ب: شكل النافذة، قناة شريانية قصيرة متضيقة من الجهة الأبهرية. يوجد في 18% من الحالات.
النوع ج: قناة شريانية أنبوبية الشكل تمتد دون تضيق معتبر.
النوع د: قناة شريانية ذات تضيقات متعددة.
النوع هـ: قناة شريانية طويلة مع تضيق من جهة الشريان الرئوي متباعد للأمام عن الرغامى.
أظهرت دراسة تورنتو أن الأنواع الثلاثة الأخيرة تشكل ما نسبته أقل من العُشْر (10%) بين حالات القناة الشريانية السالكة.
الأشعة السينية للصدر
التخطيط الكهربي للقلب
التصوير فائق الصوت للقلب (الإيكو)
التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي
القسطرة القلبية وتصوير الأوعية
تعتمد الأهمية السريرية للقناة الشريانية على حجم الدم الذي يمر عبرها وعلى تأثيره مع مرور الزمن على الجريان الدموي المتحول من الجريان الجهازي إلى الجريان الرئوي، عبر هذه التحويلة الفرعية. وهذا الجريان بدوره يعتمد على نسبة المقاومة الوعائية الرئوية مقارنة بالمقاومة الوعائية الجهازية. كما يعتمد على مقاومة القناة الداخلية نفسها، ممثلة في القطر الحسابي.
عندما تكون القناة الشريانية كبيرة الحجم، تكون مقاومتها الداخلية شبه معدومة، وفي تلك الحالة يعتمد الجريان الدموي عبرها بشكل أساسي على نسبة المقاومة الرئوية إلى المقاومة الجهازية، ويمكن تمثيل ذلك بالمعادلة الحسابية التالية: قانون أوم المعدّل:
Pp = Qp × Rp
Ps = Qs × Rs
حيث أن P يرمز للضغط
وQ يرمز للجريان الدموي
وR ترمز للمقاومة
والحروف الصغيرة s للجريان الجهازي (المجموعي)
وp للجريان الرئوي. فإذا كانت القناة الشريانية كبيرة وافترضنا أن الضغط الجهازي والرئوي متساويان
Pp = Ps
فعندئذ:
Qp × Rp = Qs × Rs
أو ببساطة:
Qp/Qs = Rs/Rp
ومن هذه الخلاصة نستنتج أن أي زيادة في مقاومة أحد المنظومتين الوعائيتين، سواء الجهازية أو الرئوية، سيؤدي بالنتيجة إلى تناقص متناسب في الجريان الدموي في تلك المنظومة.
ولأن المقاومة الوعائية الرئوية تثبت عادة عند الربع 25% من المقاومة الجهازية بعد الشهور الأولى من العمر، فإن وجود قناة شريانية كبيرة الحجم غير مقيدة لجريان الدم ستؤدي إلى جريان دموي رئوي يفوق الجهازي بأربعة أضعاف:
َQp/Qs = 4:1
ولك أن تتخيل مقدار ما سيسببه هذا الازدياد الهائل في الجريان الرئوي على الخصائص الدورانية والوعائية في الجريان الرئوي، لكن لحسن الحظ فإنه في معظم الحالات لا تصل الزيادة الجريانية إلى هذا القدر لوجود شيء من التضيق في القناة الشريانية يحد من الجريان نوعاً ما.
يؤدي ازدياد الجريان الدموي الرئوي الموضحة آليته أعلاه إلى فرط حمل الحجم وتوسع حجرات القلب والأوعية الدموية التي يمر منها الجريان الفائض: الشبكة الوعائية الرئوية، والأذين الأيسر، والبطين الأيسر، ويزداد التوسع بمرور الوقت إذا لم يتم إغلاق القناة السالكة، وقد يؤدي بمرور الوقت لحصول قصور احتقاني في القلب وتوذم رئوي. وقد يسبب الجريان الرئوي الزائد في نهاية الأمر في حصول داء وعائي رئوي لاعكوس لا يمكن علاجه، يسمى متلازمة آيزِنمِنغَر.
المعالجة الأعراضية
قد ينتفع المواليد الأعراضيون بالمعالجة الدوائية، حيث تستعمل المدرات البولية لتقليل الاحتقان الرئوي، وخاصة عند الأطفال الخدّج. ينصح بعض الأطباء بإضافة الأدوية المخففة للحمل التلوي مثل مثبطات الإنظيم المحول للأنجيوتنسين، أو دواء الدجتالس، مع أنه ليس هناك دليل علمي يؤيد هذه الاستعمال، وقد يؤدي استعمال مثبطات الإنظيم المحول للأنجيوتنسين إلى تقليل الإرواء الدموي الجهازي. استطبابات الإغلاق
يعتبر توسع الحجرات اليسرى للقلب أو وجود علامات قصور القلب استطباباً واضحاً للإغلاق التداخلي. بينما يبقى إغلاق القناة الشريانية الصامتة مثار جدل واسع بين الأطباء. على أية حال، في البيئات التي يشيع فيها وجود التهاب شغاف القلب الخمجي فإن إغلاقها يكون مبرّراً. الإغلاق الدوائي
يعتبر الأطفال الخدج عرضة للإصابة بمضاعفات القناة الشريانية السالكة أكثر من غيرهم، بسبب الخداج وارتفاع نسبة أمراض الرئة عند هذه الشريحة من المرضى. وفي الحالات التي يعاني فيها الخديج من أعراض قصور القلب الاحتقاني فإن الأدوية المثبطة لإنظيم السيكلوأكسيجيناز COX قد تساعد على غلق القناة الشريانية بواسطة تقليل إنتاج البرستاغلندين إي2 (PGE2). كان عقار الإندوميثاسين هو أول الأدوية استعمالاً في هذا المجال وأثبت نجاحه في ذلك، إلا أن تأثيراته الجانبية كاختطار القصور الكلوي والتهاب المعى والقولون الناخر قد حدّت من استعماله. حديثاً يتم استعمال الإيبوبروفين الوريدي بنتائج مماثلة للإندوميثاسين ولكن بهامش أعراض جانبية أقل منه. لا يستعمل الإندوميثاسين إلا وريدياً بينما يمكن إعطاء الإيبوبروفين وريدياً أو فموياً بنتائج متقاربة. أجريت أيضاً بعض البحوث على دواء البارستامول (الأسيتامنوفين) في إغلاق القناة الشريانية بنتائج جيدة.
بشكل عام، تتراوح فعالية المعالجة الدوائية لإغلاق القناة الشريانية بين 60 إلى 80%، مع أن معدل النكس بعده يبقى احتمالاً وارداً. الإغلاق الجراحي
كان الجراح الأمريكي جون كومنغز مونرو من بوسطن (1856-1910) هو أول من اقترح نظرياً إمكان الإغلاق الجراحي للقناة الشريانية السالكة أثناء محاضرة له في أكاديمية فيلادلفيا للجراحة في 6 مايو من عام 1907. حاول الجراح الأمريكي جون وليم شتريدر (1901-1993) إغلاق القناة في مريضة مصابة بالتهاب شغاف القلب العدوائي رغم المعارضة التي لقيها حينها من طبيبة قلب الأطفال الرائدة مود أبوت إلا أن ذلك تم في 6 مارس من عام 1938 عن طريق الخياطة الجراحية، ولكن لسوء الحظ توفيت المريضة بعد بضعة أيام بسبب عدم توفر الصادات الحيوية في ذلك الوقت.
تم أول عمل جراحي ناجح لإغلاق القناة الشريانية السالكة بواسطة الجراح الأمريكي روبرت غروس في أغسطس من عام 1939 في مستشفى بوسطن للأطفال بواسطة بضع الصدر الجانبي الأيسر ، علماً أن بعض المصادر التاريخية تذكر أن الجراح الألماني إميل فراي أجرى هذه الجراحة قبل غروس، إلا أن عدم توثيقه لتلك الجراحة آنذاك حال دون اشتهاره. لا يزال إغلاق القناة الشريانية السالكة عبر بضع الصدر الجانبي الأيسر تحت التخدير العام إجراء متبعاً حتى اليوم. تعتبر هذه الجراحة ذات خطورة منخفضة جداً إلا في الأطفال الخدج قليلي الوزن حيث تحمل نسبة وفيات بين 5 إلى 10%.
من المضاعفات النادرة التي قد تتلو جراحة ربط القناة الشريانية السالكة: الصدر الكيلوسي، واسترواح الصدر. تحصل أحياناً أذية للعصب الحنجري الراجع الأيسر كونه يمر تشريحياً بجوار موضع الجراحة لربط القناة الشريانية السالكة. الإغلاق عبر القسطرة القلبية
تمت أول عملية قسطرة تداخلية لإغلاق القناة الشريانية السالكة في عام 1979، ومنذ ذلك الوقت صارت القسطرة القلبية التداخلية العلاج الأمثل لغلق القناة عند جميع المرضى باستثناء فئة الأطفال الخدج. يعتبر إجراء القسطرة خياراً آمناً جداً وفعالاً، ومن النادر حدوث وفيات. غالباً ما تبقى ثمالة جريانية طفيفة بعد وضع أداة الغلق مباشرة إلا أنها تتليف وتغلق تماماً عند جميع المرضى بعد مرور وقت كاف. هناك بعض المضاعفات الوارد حدوثها مثل الأذية الوعائية، وانتباذ الجهيزة الغالقة، أو انسداد الشريان الرئوي الأيسر أو الأبهر. ويجب على المريض تناول الصادات الحيوية الوقائية للإجراءات المستطبة في الستة الشهور التالية لإجراء القسطرة. الوقاية من التهاب شغاف القلب
اعتادت الهيئات الطبية في الماضي على نصح جميع المرضى المصابين بالقناة الشريانية السالكة بتناول الصادات الوقائية قبل أي إجراء باضع، إلا أن التوصيات الحديثة لا تؤيد ذلك، باستثناء الستة الشهور التالية للقسطرة التداخلية، أو عند وجود جريان دموي متبقٍ بجوار الجهيزة أو اللفافة، أو عند وجود تاريخ مسبق لدى المريض بالإصابة بالتهاب الشغاف.
يعتمد المظهر السريري للمريض على عمره وعلى حجم الآفة الموجودة. على سبيل المثال: الوليد الخديج المصاب بقناة شريانية كبيرة الحجم
لن توجد عنده النفحة القلبية المميزة «صوت الماكينة» بل سيصاب بهبوط في ضغط الدم وزيادة في الضغط النبضي (الفرق بين الضغط الانقباضي والانبساطي) وزيادة الجريان الدموي الرئوي التي تظهر في تسرع النفس وعلامات التوذم الرئوي. الوليد التميم الحمل المصاب بقناة شريانية صغيرة
وما زال الضغط الرئوي عنده مرتفعاً بعد الولادة (لكنه أقل من الجهازي) فإنه قد لا يتظاهر إلا بنفحة قلبية نتيجة للجريان الدموي الطفيف أثناء ضغط الانبساط. الوليد ذو ضغط رئوي مرتفع فوق الضغط الجهازي
يصاب بنقص الأكسجة، نتيجة لانعكاس الجريان عبر القناة (من اليمين إلى اليسار). وقد يظهر مسبار الأكسجة إشباع أكسجين طبيعي في الأطراف العليا وزرقة في الأطراف السفلية، نتيجة لوجود القناة الشريانية بين الشرايين المغذية للأطراف العلوية والسفلية، فتتأثر بجريانها غير المؤكسج الأطراف السفلية دون العلوية. الأطفال الرضع والدارجون
أشيع تظاهر سريري عند هذه الفئة، في غياب آفات قلبية مصاحبة، هو سماع نفحة قلبية.
والمميز في هذه النفحة سماعها بهيئة مستمرة طول الانقباض وطول الانبساط، مع التفاقم الانقباضي، وهذا مبرّرٌ بالتباين الجلي بين ضغطي الأبهر والشريان الرئوي أثناء الدورة القلبية.
إذا افترضنا أن ضغط دم الطفل المصاب بالقناة الشريانية السالكة هو 90/50 ملم زئبقي، وأن ضغط الشريان الرئوي لديه هو 25/15 ملم زئبقي، فإن مدروج الضغط الانقباضي الذروي هو 65 ملم زئبقي، وهو أكبر بكثير من مدروج الضغط الانبساطي الذروي 35 ملم زئبقي، فمن الطبيعي أن يجري الدم بصورة أسرع خلال مدروج الضغط الانقباضي، مما يسبب تفاقم صوت النفحة القلبية.
في المثال أعلاه إذا طبّقنا معادلة برنولي المعدّلة:
4v2
(حيث P يرمز للضغط وv يرمز لسرعة الجريان) فإننا سنجد أن السرعة الانقباضية الذروية تبلغ تقريباً 4 م/ث في حين أن السرعة الانبساطية الذروية تبلغ 3 أمتار في الثانية. يجب ملاحظة أن تطبيق معادلة برنولي المعدّلة محدود بسبب عدم تزامن الضغوط الانقباضية والانبساطية القصوى للأبهر والشريان الرئوي، وبسبب أن المعادلة لا تضع في الحسبان طول القناة الشريانية السالكة. القناة الشريانية السالكة الصامتة
مع تقدم تقنيات التصوير القلبي أصبح من الشائع اكتشاف الآفات الصغيرة التي لا تشكل عبئاً فسيولوجياً على القلب وبالتالي تكون لا أعراضية تماماً. هذا الطيف من الآفات أثار بعض التساؤلات حول جدوى التدخل الطبي لعلاجها. القناة الشريانية السالكة كبيرة الحجم في الأطفال اليفع والبالغين
حيث يشخص وجودها في حالات نادرة بعد مضي سنوات طويلة من وجود الأعراض والعلامات إما بسبب الإهمال أو عدم المقدرة فتتطور لدى المريض متلازمة آيزِنمِنغَر وقد يصاب بالزراق وعدم تحمل الجهد. تكون النفحة القلبية غائبة عند هذه الفئة من المرضى. وقد يكون المكوّن الرئوي للصوت القلبي الثاني مرتفعاً وحاداً.
القناة الشريانية السالكة[2][3] (باللاتينية: Patent ductus arteriosus أو اختصارًا PDA) هو عيب خلقي يصيب القلب عند بعض المواليد حيث تظل القناة الشريانية التي تربط بين الشريان الرئوي والشريان الأبهر مفتوحة ولا تغلق تلقائيا.
مقدمة
تعريف بالقناة الشريانية
تتخلق القناة الشريانية بشكل طبيعي عند الأجنة، وتنشأ تشريحياً من القوس الغلصمي (الخيشومي) السادس في الجنين،
يعد وجود القناة الشريانية أمراً حيوياً في الدوران الدموي الطبيعي عند الأجنة حيث ينتقل الدم المؤكسج القادم من المشيمة إلى الشريان الرئوي ثم يجري عبر هذه القناة الشريانية لتغذية الرأس والأطراف بالدم الغني بالأكسجين. يفترض بهذه القناة الشريانية أن تنغلق تلقائياً في غضون ساعات إلى أيام معدودة نتيجة للتغيرات الفسيولوجية التي تحصل في الدورة الدموية بعد الولادة (انظر الدورة الدموية الجنينية). يحدث المرض القلبي الخلقي الموصوف ب«القناة الشريانية السالكة» عندما تفشل هذه القناة في الانغلاق، وما لم يكن الطفل مصاباً بداء زراقي وخيم في القلب، فإن وجود قناة شريانية سالكة قد يؤدي إلى فرط الضغط على الجريان الدموي الرئوي، وفرط الحمل على الجهة اليسرى من القلب، وزيادة اختطار حدوث التهاب شغاف القلب الخمجي. الوبائيات
يعتبر وجود القناة الشريانية السالكة بعد الولادة مباشرة أمراً طبيعياً عند المواليد. تنقبض هذه القناة الشريانية تدريجياً استجابة لازدياد محتوى الدم من الأكسجين، بالإضافة لعوامل وعائية أخرى. يفترض أن يؤدي الانقباض الوعائي في القناة إلى الانغلاق الوظيفي ثم التشريحي، لكن ذلك لا يحصل بشكل كامل في بعض الأحيان، مما يؤدي لنشوء قناة شريانية سالكة.
تقدر الاحصائيات المسجلة لحدوث القناة الشريانية السالكة المعزولة (أي غير المصاحبة لآفات أخرى) ب 0.05% من المواليد الأحياء (أي بمعدل واحد لكل ألفي مولود حي)، وذلك يشكل ما نسبته 5 إلى 10% من إجمالي آفات القلب الخلقية. تشير المراجع إلى أن هذه النسبة تمثل في أغلب الظن الآفات «الأعراضية»؛ أي التي تظهر على المريض بصورة نفحة أو أعراض زيادة الجريان الدموي الرئوي أو فرط الحمل على القلب الأيسر أو غير ذلك، وأن نسبة الآفات «الصامتة» قد تكون قريبة من 0.5% أي بمعدل واحد لكل مئتي شخص. على أية حال، مع تقدم تقنيات التصوير الصدوي (الإيكو) للقلب، صار من الشائع اكتشاف الآفات الصامتة أكثر من ذي قبل.
تصاب الإناث بآفة القناة الشريانية السالكة أكثر من الذكور، بنسبة اثنين إلى واحد، وأسباب هذا التباين الجنسي غير معروفة حتى الآن. الأسباب
مثل معظم أمراض القلب الخلقية ليس هناك سبب محدد لحدوث هذه الآفة في كثير من الأحيان.
لكن بعض الحالات تنشأ بسبب الولادة المبكرة كالأطفال الخدج، أو
متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية التي تنجم عن إصابة الأم بمرض الحميراء، أو ما يسمى الحصبة الألمانية أثناء الفترة الأولى من الحمل، أو
إصابة الجنين بالمتلازمات الصبغية أو الآفات الوراثية.
التشخيص التفريقي
الهمهمة الوريدية
التشوه الوعائي الشرياني الوريدي
الروافد الوعائية الأبهرية الرئوية
النافذة الأبهرية الرئوية
ناسور الشريان التاجي
القلس الأبهري والنفق الأبهري إلى البطين الأيسر
عيب الحاجز البطيني
معرض صور
علم التشكل
تصنيف القناة الشريانية السالكة
رسم توضيحي يوضح تصنيف القناة الشريانية السالكة بحسب التشكل.
النوع أ: الشكل النموذجي للقناة الشريانية، بشكل قمع أو مخروط، تظهر أنبورة بارزة من الجهة الأبهرية ثم تستدق تدريجياً وتتضيق من الجهة الرئوية.
وهذا الشكل هو الأكثر شيوعاً، حيث وجد في ثُلُثَي الحالات (65%) كما أظهرته دراسة تورنتو.
النوع ب: شكل النافذة، قناة شريانية قصيرة متضيقة من الجهة الأبهرية. يوجد في 18% من الحالات.
النوع ج: قناة شريانية أنبوبية الشكل تمتد دون تضيق معتبر.
النوع د: قناة شريانية ذات تضيقات متعددة.
النوع هـ: قناة شريانية طويلة مع تضيق من جهة الشريان الرئوي متباعد للأمام عن الرغامى.
أظهرت دراسة تورنتو أن الأنواع الثلاثة الأخيرة تشكل ما نسبته أقل من العُشْر (10%) بين حالات القناة الشريانية السالكة.
الاستقصاءات
الأشعة السينية للصدر
التخطيط الكهربي للقلب
التصوير فائق الصوت للقلب (الإيكو)
التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي
القسطرة القلبية وتصوير الأوعية
الفسيولوجية
تعتمد الأهمية السريرية للقناة الشريانية على حجم الدم الذي يمر عبرها وعلى تأثيره مع مرور الزمن على الجريان الدموي المتحول من الجريان الجهازي إلى الجريان الرئوي، عبر هذه التحويلة الفرعية. وهذا الجريان بدوره يعتمد على نسبة المقاومة الوعائية الرئوية مقارنة بالمقاومة الوعائية الجهازية. كما يعتمد على مقاومة القناة الداخلية نفسها، ممثلة في القطر الحسابي.
عندما تكون القناة الشريانية كبيرة الحجم، تكون مقاومتها الداخلية شبه معدومة، وفي تلك الحالة يعتمد الجريان الدموي عبرها بشكل أساسي على نسبة المقاومة الرئوية إلى المقاومة الجهازية، ويمكن تمثيل ذلك بالمعادلة الحسابية التالية: قانون أوم المعدّل:
Pp = Qp × Rp
Ps = Qs × Rs
حيث أن P يرمز للضغط
وQ يرمز للجريان الدموي
وR ترمز للمقاومة
والحروف الصغيرة s للجريان الجهازي (المجموعي)
وp للجريان الرئوي. فإذا كانت القناة الشريانية كبيرة وافترضنا أن الضغط الجهازي والرئوي متساويان
Pp = Ps
فعندئذ:
Qp × Rp = Qs × Rs
أو ببساطة:
Qp/Qs = Rs/Rp
ومن هذه الخلاصة نستنتج أن أي زيادة في مقاومة أحد المنظومتين الوعائيتين، سواء الجهازية أو الرئوية، سيؤدي بالنتيجة إلى تناقص متناسب في الجريان الدموي في تلك المنظومة.
ولأن المقاومة الوعائية الرئوية تثبت عادة عند الربع 25% من المقاومة الجهازية بعد الشهور الأولى من العمر، فإن وجود قناة شريانية كبيرة الحجم غير مقيدة لجريان الدم ستؤدي إلى جريان دموي رئوي يفوق الجهازي بأربعة أضعاف:
َQp/Qs = 4:1
ولك أن تتخيل مقدار ما سيسببه هذا الازدياد الهائل في الجريان الرئوي على الخصائص الدورانية والوعائية في الجريان الرئوي، لكن لحسن الحظ فإنه في معظم الحالات لا تصل الزيادة الجريانية إلى هذا القدر لوجود شيء من التضيق في القناة الشريانية يحد من الجريان نوعاً ما.
يؤدي ازدياد الجريان الدموي الرئوي الموضحة آليته أعلاه إلى فرط حمل الحجم وتوسع حجرات القلب والأوعية الدموية التي يمر منها الجريان الفائض: الشبكة الوعائية الرئوية، والأذين الأيسر، والبطين الأيسر، ويزداد التوسع بمرور الوقت إذا لم يتم إغلاق القناة السالكة، وقد يؤدي بمرور الوقت لحصول قصور احتقاني في القلب وتوذم رئوي. وقد يسبب الجريان الرئوي الزائد في نهاية الأمر في حصول داء وعائي رئوي لاعكوس لا يمكن علاجه، يسمى متلازمة آيزِنمِنغَر.
التدبير والمعالجة
المعالجة الأعراضية
قد ينتفع المواليد الأعراضيون بالمعالجة الدوائية، حيث تستعمل المدرات البولية لتقليل الاحتقان الرئوي، وخاصة عند الأطفال الخدّج. ينصح بعض الأطباء بإضافة الأدوية المخففة للحمل التلوي مثل مثبطات الإنظيم المحول للأنجيوتنسين، أو دواء الدجتالس، مع أنه ليس هناك دليل علمي يؤيد هذه الاستعمال، وقد يؤدي استعمال مثبطات الإنظيم المحول للأنجيوتنسين إلى تقليل الإرواء الدموي الجهازي. استطبابات الإغلاق
يعتبر توسع الحجرات اليسرى للقلب أو وجود علامات قصور القلب استطباباً واضحاً للإغلاق التداخلي. بينما يبقى إغلاق القناة الشريانية الصامتة مثار جدل واسع بين الأطباء. على أية حال، في البيئات التي يشيع فيها وجود التهاب شغاف القلب الخمجي فإن إغلاقها يكون مبرّراً. الإغلاق الدوائي
يعتبر الأطفال الخدج عرضة للإصابة بمضاعفات القناة الشريانية السالكة أكثر من غيرهم، بسبب الخداج وارتفاع نسبة أمراض الرئة عند هذه الشريحة من المرضى. وفي الحالات التي يعاني فيها الخديج من أعراض قصور القلب الاحتقاني فإن الأدوية المثبطة لإنظيم السيكلوأكسيجيناز COX قد تساعد على غلق القناة الشريانية بواسطة تقليل إنتاج البرستاغلندين إي2 (PGE2). كان عقار الإندوميثاسين هو أول الأدوية استعمالاً في هذا المجال وأثبت نجاحه في ذلك، إلا أن تأثيراته الجانبية كاختطار القصور الكلوي والتهاب المعى والقولون الناخر قد حدّت من استعماله. حديثاً يتم استعمال الإيبوبروفين الوريدي بنتائج مماثلة للإندوميثاسين ولكن بهامش أعراض جانبية أقل منه. لا يستعمل الإندوميثاسين إلا وريدياً بينما يمكن إعطاء الإيبوبروفين وريدياً أو فموياً بنتائج متقاربة. أجريت أيضاً بعض البحوث على دواء البارستامول (الأسيتامنوفين) في إغلاق القناة الشريانية بنتائج جيدة.
بشكل عام، تتراوح فعالية المعالجة الدوائية لإغلاق القناة الشريانية بين 60 إلى 80%، مع أن معدل النكس بعده يبقى احتمالاً وارداً. الإغلاق الجراحي
كان الجراح الأمريكي جون كومنغز مونرو من بوسطن (1856-1910) هو أول من اقترح نظرياً إمكان الإغلاق الجراحي للقناة الشريانية السالكة أثناء محاضرة له في أكاديمية فيلادلفيا للجراحة في 6 مايو من عام 1907. حاول الجراح الأمريكي جون وليم شتريدر (1901-1993) إغلاق القناة في مريضة مصابة بالتهاب شغاف القلب العدوائي رغم المعارضة التي لقيها حينها من طبيبة قلب الأطفال الرائدة مود أبوت إلا أن ذلك تم في 6 مارس من عام 1938 عن طريق الخياطة الجراحية، ولكن لسوء الحظ توفيت المريضة بعد بضعة أيام بسبب عدم توفر الصادات الحيوية في ذلك الوقت.
تم أول عمل جراحي ناجح لإغلاق القناة الشريانية السالكة بواسطة الجراح الأمريكي روبرت غروس في أغسطس من عام 1939 في مستشفى بوسطن للأطفال بواسطة بضع الصدر الجانبي الأيسر ، علماً أن بعض المصادر التاريخية تذكر أن الجراح الألماني إميل فراي أجرى هذه الجراحة قبل غروس، إلا أن عدم توثيقه لتلك الجراحة آنذاك حال دون اشتهاره. لا يزال إغلاق القناة الشريانية السالكة عبر بضع الصدر الجانبي الأيسر تحت التخدير العام إجراء متبعاً حتى اليوم. تعتبر هذه الجراحة ذات خطورة منخفضة جداً إلا في الأطفال الخدج قليلي الوزن حيث تحمل نسبة وفيات بين 5 إلى 10%.
من المضاعفات النادرة التي قد تتلو جراحة ربط القناة الشريانية السالكة: الصدر الكيلوسي، واسترواح الصدر. تحصل أحياناً أذية للعصب الحنجري الراجع الأيسر كونه يمر تشريحياً بجوار موضع الجراحة لربط القناة الشريانية السالكة. الإغلاق عبر القسطرة القلبية
تمت أول عملية قسطرة تداخلية لإغلاق القناة الشريانية السالكة في عام 1979، ومنذ ذلك الوقت صارت القسطرة القلبية التداخلية العلاج الأمثل لغلق القناة عند جميع المرضى باستثناء فئة الأطفال الخدج. يعتبر إجراء القسطرة خياراً آمناً جداً وفعالاً، ومن النادر حدوث وفيات. غالباً ما تبقى ثمالة جريانية طفيفة بعد وضع أداة الغلق مباشرة إلا أنها تتليف وتغلق تماماً عند جميع المرضى بعد مرور وقت كاف. هناك بعض المضاعفات الوارد حدوثها مثل الأذية الوعائية، وانتباذ الجهيزة الغالقة، أو انسداد الشريان الرئوي الأيسر أو الأبهر. ويجب على المريض تناول الصادات الحيوية الوقائية للإجراءات المستطبة في الستة الشهور التالية لإجراء القسطرة. الوقاية من التهاب شغاف القلب
اعتادت الهيئات الطبية في الماضي على نصح جميع المرضى المصابين بالقناة الشريانية السالكة بتناول الصادات الوقائية قبل أي إجراء باضع، إلا أن التوصيات الحديثة لا تؤيد ذلك، باستثناء الستة الشهور التالية للقسطرة التداخلية، أو عند وجود جريان دموي متبقٍ بجوار الجهيزة أو اللفافة، أو عند وجود تاريخ مسبق لدى المريض بالإصابة بالتهاب الشغاف.
المظاهر السريرية
يعتمد المظهر السريري للمريض على عمره وعلى حجم الآفة الموجودة. على سبيل المثال: الوليد الخديج المصاب بقناة شريانية كبيرة الحجم
لن توجد عنده النفحة القلبية المميزة «صوت الماكينة» بل سيصاب بهبوط في ضغط الدم وزيادة في الضغط النبضي (الفرق بين الضغط الانقباضي والانبساطي) وزيادة الجريان الدموي الرئوي التي تظهر في تسرع النفس وعلامات التوذم الرئوي. الوليد التميم الحمل المصاب بقناة شريانية صغيرة
وما زال الضغط الرئوي عنده مرتفعاً بعد الولادة (لكنه أقل من الجهازي) فإنه قد لا يتظاهر إلا بنفحة قلبية نتيجة للجريان الدموي الطفيف أثناء ضغط الانبساط. الوليد ذو ضغط رئوي مرتفع فوق الضغط الجهازي
يصاب بنقص الأكسجة، نتيجة لانعكاس الجريان عبر القناة (من اليمين إلى اليسار). وقد يظهر مسبار الأكسجة إشباع أكسجين طبيعي في الأطراف العليا وزرقة في الأطراف السفلية، نتيجة لوجود القناة الشريانية بين الشرايين المغذية للأطراف العلوية والسفلية، فتتأثر بجريانها غير المؤكسج الأطراف السفلية دون العلوية. الأطفال الرضع والدارجون
أشيع تظاهر سريري عند هذه الفئة، في غياب آفات قلبية مصاحبة، هو سماع نفحة قلبية.
والمميز في هذه النفحة سماعها بهيئة مستمرة طول الانقباض وطول الانبساط، مع التفاقم الانقباضي، وهذا مبرّرٌ بالتباين الجلي بين ضغطي الأبهر والشريان الرئوي أثناء الدورة القلبية.
إذا افترضنا أن ضغط دم الطفل المصاب بالقناة الشريانية السالكة هو 90/50 ملم زئبقي، وأن ضغط الشريان الرئوي لديه هو 25/15 ملم زئبقي، فإن مدروج الضغط الانقباضي الذروي هو 65 ملم زئبقي، وهو أكبر بكثير من مدروج الضغط الانبساطي الذروي 35 ملم زئبقي، فمن الطبيعي أن يجري الدم بصورة أسرع خلال مدروج الضغط الانقباضي، مما يسبب تفاقم صوت النفحة القلبية.
في المثال أعلاه إذا طبّقنا معادلة برنولي المعدّلة:
4v2
(حيث P يرمز للضغط وv يرمز لسرعة الجريان) فإننا سنجد أن السرعة الانقباضية الذروية تبلغ تقريباً 4 م/ث في حين أن السرعة الانبساطية الذروية تبلغ 3 أمتار في الثانية. يجب ملاحظة أن تطبيق معادلة برنولي المعدّلة محدود بسبب عدم تزامن الضغوط الانقباضية والانبساطية القصوى للأبهر والشريان الرئوي، وبسبب أن المعادلة لا تضع في الحسبان طول القناة الشريانية السالكة. القناة الشريانية السالكة الصامتة
مع تقدم تقنيات التصوير القلبي أصبح من الشائع اكتشاف الآفات الصغيرة التي لا تشكل عبئاً فسيولوجياً على القلب وبالتالي تكون لا أعراضية تماماً. هذا الطيف من الآفات أثار بعض التساؤلات حول جدوى التدخل الطبي لعلاجها. القناة الشريانية السالكة كبيرة الحجم في الأطفال اليفع والبالغين
حيث يشخص وجودها في حالات نادرة بعد مضي سنوات طويلة من وجود الأعراض والعلامات إما بسبب الإهمال أو عدم المقدرة فتتطور لدى المريض متلازمة آيزِنمِنغَر وقد يصاب بالزراق وعدم تحمل الجهد. تكون النفحة القلبية غائبة عند هذه الفئة من المرضى. وقد يكون المكوّن الرئوي للصوت القلبي الثاني مرتفعاً وحاداً.
شرح مبسط
القناة الشريانية السالكة[2][3] (باللاتينية: Patent ductus arteriosus أو اختصارًا PDA) هو عيب خلقي يصيب القلب عند بعض المواليد حيث تظل القناة الشريانية التي تربط بين الشريان الرئوي والشريان الأبهر مفتوحة ولا تغلق تلقائيا.
شاركنا رأيك
التعليقات
لم يعلق احد حتى الآن .. كن اول من يعلق بالضغط هنا
أقسام شبكة بحوث وتقارير ومعلومات عملت لخدمة الزائر ليسهل عليه تصفح الموقع بسلاسة وأخذ المعلومات تصفح هذا الموضوع [ تعرٌف على ] قناة شريانية مفتوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27 ويمكنك مراسلتنا في حال الملاحظات او التعديل او الإضافة او طلب حذف الموضوع ...آخر تعديل اليوم 15/11/2023
اعلانات العرب الآن