اليوم: السبت 27 ابريل 2024 , الساعة: 11:48 م
لم يعلق احد حتى الآن .. كن اول من يعلق بالضغط هنا
اخر المشاهدات
- [ أطباق الأرز ] 3 طرق لإعداد الأرز البسمتي الأصفر # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات التجارة العامه قطر ] ب و ب للتجارة والمقاولات B & B TRADING & CONTRACTING WLL ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ صرافون وتجار عملة الامارات ] سوق أبوظبي للأوراق المالية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] الشركة الوطنية المالية للصرافة ذ.م.م ... منامة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] النصب التذكاري للحرب الوطنية (كندا) # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات التجارة العامه قطر ] تي زد دي جلوبال TZD GLOBAL TRADING WLL ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] وسام كندا # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل العين الامارات ] الفجر للأوراق المالية ذ.م.م فرع العين ... العين # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] العلاقات الجورجية السلوفاكية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ صحة الجنين ] متى يظهر نوع الجنين في الحمل؟ 6 فحوصات هامة لمعرفة نوع الجنين أثناء شهور الحمل # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] الحملة الهولندية إلى فالديفيا # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] معرض كندا الوطني # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل أبوظبي الامارات ] فوكس للتدقيق و الإستشارات المالية ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات البترول والغاز قطر ] بتروفاك قطر PETROFAC QATAR WLL ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] منى مترك صنت الرشيدي ... الدوادمى ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] ثيوفيلوس (مطران سائر أمريكا وكندا) # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] اولمبيك للأبواب الجرارة ... المنطقة الشمالية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] مهند عثمان بن علي السناني ... الرياض ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-17
- تفسير حلم الجوارب في المنام لابن سيرين # اخر تحديث اليوم 2024-03-10
- [ تعرٌف على ] اتحاد المستقلين والمتعاطفين النيجيريين # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] معرض البصرة الدولي للكتاب # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] الرعاية الصحية في كندا # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] تريفور كلارك (سياسي) # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ خدمات قطر ] شركات قطر | شركات المقاولات Construction في قطر # اخر تحديث اليوم 2024-04-25
- [ أطباق الأرز ] كيفية طبخ الأرز البني # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] المنصور ناصر الدين محمد # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] المنصور بن أبي عامر # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل دبي الامارات ] مفروشات شمس الصحراء ... دبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ حكمــــــة ] عن احمد بن عمرو بن المقدام الرازي قال وقع الذباب على المنصور فذبه عنه فعاد فذبه حتى اضجره فدخل جعفر بن محمد فقال له المنصور يا أبا عبد الله لم خلق الله عز وجل الذباب قال ليذل به الجبابرة. وعن الحسن بن سعيد اللخمي عن جعفر بن محمد قال من لم ي
- الفضاء اللوني (ص ش ض) و (ص ش ق) الاستخدام # اخر تحديث اليوم 2024-02-11
- [ شركات التجارة العامه قطر ] الجمال للتجارة AL JAMAL TRADING ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] أحمد المنصور الذهبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] لوجستية مستقلة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] نيو ستايل للأبواب الأتوماتيكية ... المنطقة الشمالية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مدن أجنبية ] مدن شمال فرنسا # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] ماجد عبيد عمر العتيبي ... الدوادمى ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] سفانا للأوراق المالية ذ م م ... المنطقة الشمالية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] شركة روما روز للتجارة و المقاولات ذ.م.م ... المنطقة الشمالية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ سياحة وترفيه الامارات ] وردة الصحراء للسياحة ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ بنوك وصرافة الامارات ] كوتاك ماهيندرا للخدمات المالية المحدودة ... دبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] عبداللطيف نيف حامد العتيبي ... الدوادمى ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] خديجه هلال مرزوق الحربي ... المدينه المنوره ... منطقة المدينة المنورة # اخر تحديث اليوم 2024-02-10
- [ تعرٌف على ] كندا السفلى # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات الساعات والنظارات قطر ] مجير قطر MEGIR Qatar ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مدن أجنبية ] مدينة خراسان # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات المدارس الخاصة والمستقلة قطر ] حضانة الفا كيدز Alpha Kids Nursery QA ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] جيجو (مقاطعة مستقلة خاصة) # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات التجارة العامه قطر ] جولدن جرافيك للتجارة Golden Graphic Trading W.L.L ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- وديع أبي رعد حياته الأجتماعيه والعاطفيه # اخر تحديث اليوم 2024-02-19
- [ شركات التجارة العامه قطر ] ديسكون الهندسية قطر ذ م م DESCON ENGINEERING QATAR LLC ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] أحمد المنصور الذهبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] متعب لفاي بن قعيد العتيبي ... الدوادمى ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] الاتحاد المصري لنقابات العمال المستقلة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ المجموعة الشمسية ] مكونات النظام الشمسي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] علي نافع علي الهلالي ... البرك ... منطقة عسير # اخر تحديث اليوم 2024-02-10
- [ دليل رأس الخيمة الامارات ] أهلا وسهلا ... راس الخيمة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] المنصورة (صفد) # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل أبوظبي الامارات ] مكتب شاة سان للكتابة والتصوير ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] منتج طاقة مستقل # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- أعاني من لحمة زائدة في الدبر ، فلدي قطعة لحمية صغيرة في فتحة الشرج من الخارج # اخر تحديث اليوم 2024-02-11
- [ بنوك وصرافة الامارات ] الجزيرة للخدمات المالية (ذ.م.م) ... دبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل العين الامارات ] سوق أبوظبي للأوراق المالية ... العين # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل أبوظبي الامارات ] محل الصحراء للاجهزة الكهربية ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ أطباق صحية ] مكونات شاي المورينجا للتخسيس # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [رقم هاتف] الطبيب العزوزي مصطفى .. المغرب # اخر تحديث اليوم 2024-02-17
- [رقم هاتف] الطبيب عياط الميلودي .. المغرب # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- أرقام مفسرين أحلام سعوديين 2020 # اخر تحديث اليوم 2024-04-04
- [ تعرٌف على ] قائمة مسلات مصرية في دول أجنبية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- هل يمكن للتنظيف بعد الحيض والملامسة الخفيفة للفرج أن تؤثر في غشاء البكارة؟ # اخر تحديث اليوم 2024-04-20
- [ تعرٌف على ] قانون الوصول إلى المعلومات (كندا) # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] الرومانسية بوتيك ... منامة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ دليل دبي الامارات ] أرباع حورية البحر الصحراء ... دبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] العلاقات السلوفينية القطرية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] عمر مرزوق شلواح الحارثي ... الدوادمى ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] برج البراق الأبواب الأوتوماتيكية والالكترونيات ... المحرق # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] جامعة المنصورة الجديدة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] محمد رضا المنصوري # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ خذها قاعدة ] كل شخص يريد أن يكون قوياً و مستقل بذاته , لكن لا أحد يريد بذل الجهد اللازم لتحقيق هذه الأهداف. - المهاتما غاندي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات التجارة العامه قطر ] دريم تك قطر التجارية Dream Tech Trading ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] البطولة الوطنية التونسية 1967–68 # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ وزارات وهيئات حكومية السعودية ] فرع الصندوق بالدوادمى # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- وظائف خالية لدى مصنع تامكو لصناعة الغزل والنسيج ..وظائف الامارات # اخر تحديث اليوم 2024-04-19
- [ تعرٌف على ] العلاقات السودانية السلوفينية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مؤسسات البحرين ] شركة قناة مرفأ البحرين المالي القابضة ش.م.ب.م ... منامة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ متاجر السعودية ] تطبيق سيزون ... المدينة المنورة ... منطقة المدينة المنورة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ شركات التجارة العامه قطر ] سافي للتجارة SAVY TRADING WLL ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] معرض فرانكفورت الدولي للكتاب # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] ضريح الحاجب المنصور # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] ملعب المنصورة # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] كندا والحرب الأهلية الأمريكية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ وزارات وهيئات حكومية السعودية ] جمعية الهلال الأحمر السعودى # اخر تحديث اليوم 2024-02-10
- [ تعرٌف على ] تصفيات بطولة آسيا تحت 17 سنة لكرة القدم 2004 # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ أطباق الدجاج ] كيفية حشو الدجاج بالأرز # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] أجنبي (قانون) # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] العلاقات السلوفاكية الكرواتية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- ماهو جمع كلمة ريحان # اخر تحديث اليوم 2024-03-11
- [ تعرٌف على ] العلاقات البولندية السلوفينية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ تعرٌف على ] العلاقات الأوكرانية السلوفاكية # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ مقاهي السعودية ] مقهى امازون نت # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
- [ صحة وطب الامارات ] النوادر للادوية والمعدات البيطرية فرع ابو ظبي ذ.م.م ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
الأكثر قراءة
- مريم الصايغ في سطور
- سؤال و جواب | ما هى أسباب نزول الدم الاحمر بعد البراز؟ وهل هناك أسباب مرضية؟ وما الحل ؟
- سؤال وجواب | هل يجوز للرجل حلق شعر المؤخرة؟ وهل هناك طريقة محددة لذلك ؟
- سؤال و جواب | حلق شعر المؤخرة بالكامل و الأرداف ماحكمه شرعاً
- هل للحبة السوداء"حبة البركة "فوائد ؟
- كيف أتخلص من الغازات الكريهة التى تخرج مني باستمرار؟
- هناك ألم عندى فى الجانب الأيسر للظهر فهل من الممكن أن يكون بسبب الكلى ؟
- هل هناك علاج للصداع الئى أانيه فى الجانب الأيسر من الدماغ مع العين اليسرى ؟
- تعرٌف على ... مريم فايق الصايغ | مشاهير
- تفسير حلم رؤية القضيب أو العضو الذكري في المنام لابن سيرين
- مبادرة لدعم ترشيح رجل السلام صاحب السمو الشيخ محمد بن زايد لجائزة «نوبل للسلام»
- [ رقم تلفون ] مستر مندوب ... مع اللوكيشن المملكه العربية السعودية
- أرقام طوارئ الكهرباء بالمملكة العربية السعودية
- الفضاء اللوني (ص ش ض) و (ص ش ق) الاستخدام
- ارقام وهواتف مستشفى الدمرداش عباسية,بالقاهرة
- طرق الاجهاض المنزلية و ماهى افضل ادوية للاجهاض السريع واسقاط الجنين فى الشهر الاول
- تفسير رؤية لبس البدلة في المنام لابن سيرين
- تفسير حلم رؤية النكاح والجماع في المنام لابن سيرين
- [رقم هاتف] مؤسسة قرض الحسن .. لبنان
- نزع شوك السمك في المنام
- عبارات ترحيب قصيرة 40 من أجمل عبارات ترحيب للأحباب والأصدقاء 2021
- رؤية طفل بعيون خضراء في المنام
- ارقام وهواتف عيادة د. فاروق قورة - 3 أ ش يوسف الجندى باب اللوق بالقاهرة
- الحصول على رخصة بسطة في سوق الجمعة بدولة الكويت
- معلومات هامة عن سلالة دجاج الجميزة
- ارقام وهواتف مستشفى الهلال الاحمر 34 ش رمسيس وسط البلد بالقاهرة
- جريمة قتل آمنة الخالدي تفاصيل الجريمة
- رسائل حب ساخنة للمتزوجين +18
- خليفة بخيت الفلاسي حياته
- تعرٌف على ... عائشة العتيبي | مشاهير
- هل توجيه الشطاف للمنطقة الحساسة يعد عادة سرية؟ وهل يؤثر على البكارة؟
- رقم هاتف مكتب النائب العام وكيفية تقديم بلاغ للنائب العام
- [ رقم تلفون و لوكيشن ] شركة متجر كل شششي - المملكه العربية السعودية
- تفسير رؤية شخص اسمه محمد في المنام لابن سيرين
- ارقام وهواتف مطعم الشبراوى 33 ش احمد عرابى المهندسين, بالجيزة
- أسعار الولادة في مستشفيات الإسكندرية
- ارقام وهواتف عيادة د. هشام عبد الغنى - 10 ش مراد الجيزة بالجيزة
- ارقام وهواتف عيادة د. ياسر المليجى - 139 ش التحرير الدقى بالجيزة
- ارقام وهواتف مستشفى النور المحمدى الخيرى التخصصى المطرية, بالقاهرة
- تفسير رؤية الحشرات في المنام لابن سيرين
- [رقم هاتف] مؤسسة مركز اصلاح وتأهيل بيرين .. بالاردن الهاشمية
- قسم رقم 8 (فلم) قصة الفلم
- تفسير حلم رؤية الميت يشكو من ضرسه في المنام
- هل أستطيع الاستحمام بعد فض غشاء البكارة ليلة الدخلة مباشرة؟
- أعشاب تفتح الرحم للإجهاض
- يخرج المني بلون بني قريب من لون الدم، فما نصيحتكم؟!
- قناة تمازيغت برامج القناة
- ارقام وهواتف مكتب صحة - السادس من اكتوبر ميدان الحصرى السادس من اكتوبر, بالجيزة
- سور القران لكل شهر من شهور الحمل
- تفسير رؤية براز الكلاب في المنام لابن سيرين
- زخرفة اسماء تصلح للفيس بوك
- مدرسة ب/ 141 حكومي للبنات بجدة
- إلغ (برمجية) التاريخ
- [ رقم هاتف ] جمعية قرض الحسن، .... لبنان
- أشيقر سكان وقبائل بلدة أشيقر
- تفسير حلم رؤية قلب الخروف في المنام
- تفسير حلم الكلب لابن سيرين
- [ رقم هاتف ] عيادة د. حازم ابو النصر - 20 ش عبد العزيز جاويش عابدين بالقاهرة
- انا بنت عندي 13 سنة لسة مجتليش الدورة الشهرية ......كنت ببات عند خالتي وكل ما
- هل تمرير الإصبع بشكل أفقي على فتحة المهبل يؤدي إلى فض غشاء البكارة؟
- [رقم هاتف] شركة الحراسة و التوظيف و التنظيف.. المغرب
- قبيلة الهزازي أقسام قبيلة الهزازي
- ذا إكس فاكتور آرابيا فكرة البرنامج
- السلام عليكم ، أنا مشكلتي بصراحة الجنس من الخلف مع زوجي الأن صار ويحب حيل
- فتحة المهبل لدي واسعة وليست كما تبدو في الصور.. فهل هو أمر طبيعي؟
- لالة لعروسة (برنامج) الفائزون
- أنا حامل في الشهر الرابع وينزل مني دم .. هل هذا طبيعي؟
- [ رقم هاتف ] عيادة د. عادل الريس .. وعنوانها
- هل إدخال إصبع الزوج في مهبل الزوجة له أضرار؟
- تفسير حلم اصلاح الطريق في المنام
- هل الشهوة الجنسية الكثيرة تؤثر على غشاء البكارة؟ أفيدوني
- تفسير حلم تنظيف البيت في المنام للعزباء والمتزوجة والحامل والمطلقة
- إيمان ظاظا حياتها ومشوارها المهني
- أهمية وضرورة إزالة الخيط الأسود من ظهر الجمبري
- اسماء فيس بنات مزخرفة | القاب بنات مزخرفه
- لهجة شمالية (سعودية) بعض كلمات ومفردات اللهجة
- تفسير رؤية المشاهير في المنام لابن سيرين
- هل شد الشفرات والمباعدة الشديدة للساقين يمكن أن تفض غشاء البكارة؟
- [بحث جاهز للطباعة] بحث عن حرب 6 اكتوبر 1973 بالصور pdf doc -
- فوائد عشبة الفلية و الكمية المناسبة يوميا
- تفسير رؤية المخدة في المنام لابن سيرين
- [رقم هاتف] شركة الرفق بالحيوان و الطبيعة.. المغرب
- كلمات - انت روحي - حمود السمه
- أعاني من لحمة زائدة في الدبر ، فلدي قطعة لحمية صغيرة في فتحة الشرج من الخارج
- ما الفرق بين الغشاء السليم وغير السليم؟
- تفسير حلم رؤية الإصابة بالرصاص في الكتف بالمنام
- [ رقم هاتف ] مركز المصطفى للاشعة
- أدخلت إصبعي في المهبل وأخرجته وعليه دم، هل فقدت بكارتي؟
- عمر فروخ
- هل الضغط بالفخذين على الفرج يؤذي غشاء البكارة?
- إدمان الزوج للمواقع الإباحية: المشكلة والأسباب والعلاج
- بسبب حكة قويط للمنطقة الحساسة ونزول الدم، أعيش وسواس فض الغشاء.
- ما تفسير رؤية كلمة كهيعص في المنام
- تظهر عندي حبوب في البظر والشفرتين بين حين وآخر.. هل لها مضاعفات، وما علاجها؟
- طريقة إرجاع حساب الفيس بوك المعطل
- الكرة الحديدية قواعد اللعبة
- تفسير رؤية مدرس الرياضيات في المنام لابن سيرين
- [بحث جاهز للطباعة] بحث عن اللغة العربية والكفايات اللغويه -
- تفسير حلم رؤية الكنز فى المنام لابن سيرين
- كيف أصل إلى النشوة مع زوجي أثناء الإيلاج وليس بيده بعد الجماع؟
روابط تهمك
مرحبا بكم في شبكة بحوث وتقارير ومعلومات
عزيزي زائر شبكة بحوث وتقارير ومعلومات.. تم إعداد وإختيار هذا الموضوع [ تعرٌف على ] فشل كبدي حاد # اخر تحديث اليوم 2024-04-27 فإن كان لديك ملاحظة او توجيه يمكنك مراسلتنا من خلال الخيارات الموجودة بالموضوع.. وكذلك يمكنك زيارة القسم , وهنا نبذه عنها وتصفح المواضيع المتنوعه... آخر تحديث للمعلومات بتاريخ اليوم 24/04/2024
[ تعرٌف على ] فشل كبدي حاد # اخر تحديث اليوم 2024-04-27
آخر تحديث منذ 3 يوم و 22 ساعة
2 مشاهدة
تم النشر اليوم 2024-04-27 | فشل كبدي حاد
الأسباب الشائعة لفشل الكبد الحاد هي الجرعة الزائدة من الباراسيتامول (أسيتامينوفين)، الاستجابة العكسية للأدوية (مثل التتراسيكلين)، واستهلاك الكحول المفرط (التهاب الكبد الكحولي الحاد)، والتهاب الكبد الفيروسي (التهاب الكبد أ أو ب -غير شائع للغاية في التهاب الكبد ج)، الكبد الدهني الحاد في الحمل، ومجهول السبب (دون سبب واضح). متلازمة راي هي فشل الكبد الحاد في الأطفال الذين يعانون من العدوى الفيروسية (مثل جدري الماء)؛ قد يلعب استخدام الأسبرين دورًا هامًا. يمكن أن يؤدي داء ويلسون (تراكم النحاس- مرض وراثي) إلى فشل الكبد الحاد.
حتى الآن، لا توجد تسمية مُعتمَدة عالميًا. قدَّم تري وديفيدسون عبارة فشل كبدي مداهم في عام 1970، التي وصفوها بأنها «حالة قابلة للشفاء، نتيجة لإصابة شديدة للكبد، مع بداية اعتلال الدماغ في غضون 8 أسابيع من ظهور الأعراض الأولى وفي غياب أمراض مُسبّقة بالكبد». وفي وقت لاحق، اقتُرح أن يكون لفظ مداهم مقتصرًا على المرضى الذين يصابون باليرقان إلى التهاب الدماغ في حدود أسبوعين. وقد صاغ عبارة الفشل الكبدي شبه المداهم وأواخر الفشل الكبدي بين أسبوعبن إلى 3 أشهر ولمدة 8 أسابيع إلى 24 أسبوع، على التوالي. واقتُرحت عبارة فشل الكبد الحاد من قِبل مجموعة كلية الملك. ومن المفارقات، أن أفضل تقدُّم للمرض يكون في الحالات مُفرِطة الحدّة
يجب أن يخضع جميع المرضى الذين يعانون من الأدلة السريرية أو نتائج اختبارات إيجابية لالتهاب الكبد الحاد للقياس الفوري لوقت البروثرومبين وتقييم دقيق للحالة العقلية. إذا طال وقت البروثرومبين ≈ 4-6 ثوان أو أكثر (INR ≥ 1.5)، ووُجد دليل على تغيُّر الحالة العقلية، فإنه يجب الاشتباه بقوة في الفشل الكبدي الحاد، ويكون دخول المستشفى إلزاميًا. يجب أن يكون الفحص المعملى الأوَّلي واسع النطاق من أجل تقييم كل من المسببات المرضية وشدة الحالة. التحاليل المختبرية الأولية وقت البروثرومبين / INR
فحص دم شامل
كيميائيات
اختبارات وظائف الكبد: AST، ALT، الفوسفاتيز القلوي، GGT، البيليروبين الكُلّي، الألبيومين،
الكرياتينين، اليوريا / النيتروجين الناتج من اليوريا في الدم، الصوديوم والبوتاسيوم والكلوريد والبيكربونات والكالسيوم والمغنيسيوم والفوسفات
جلوكوز
الأميليز والليباز
غازات الدم الشرياني
فصيلة الدم
مستوى الباراسيتامول (أسيتامينوفين)، فحص السموم
فحص الأجسام المضادة في التهاب الكبد الفيروسي: الغلوبولين المناعي المضاد لـHBSAg،الغلوبولين المناعي المضاد لـHAV، الغلوبيولين المناعي المضاد لفيروس (سي)
علامات المناعة الذاتية: ANA، ASMA، LKMA، ومستويات الغلوبولين المناعي
مستوى سيرولوبلازمين (عند الاشتباه بمرض ويلسون)
اختبار الحمل (للإناث)
الأمونيا (في الشرايين إن أمكن)
فيروس نقص المناعة البشرية
ينبغي أن يشمل أخذ التاريخ المَرَضي مراجعة دقيقة من التعرض المحتمل للعدوى والأدوية الفيروسية أو غيرها من السموم. من التاريخ المرضي والفحص السريري، ينبغي معرفة احتمال الإصابة بالأمراض المزمنة لأنها قد تتطلب علاجًا مختلفًأ. يتم القيام بخزعة الكبد عبر طريق الوريد الوداجي. مع استمرار التقييم، يجب أن يتم تحديد ماإذا كان المريض سيُنقل إلى وحدة العناية المركزة، أو إلى مركز زراعة الأعضاء. يجب أن يتم ذلك سريعًا نظرًا لإمكانية التقدم السريع للفشل الكبدي الحاد.
تاريخًيا كان معدل الوفيات عال، ما يزيد على 80٪. في السنوات الأخيرة نتيجة ظهور زراعة الكبد وتعدد تخصصات دعم العناية المركزة تحسَّنت فرص البقاء على قيد الحياة بشكل كبير. في الوقت الحاضر البقاء على قيد الحياة على المدى القصير مع الزرع أكثر من 65٪. وقد وُضعت عدة أنظمة تهدف للتنبؤ بالوفيات وتحديد الحاجة لعملية زرع كبد في وقت مبكر. وتشمل: معايير مستشفى كينجز كوليدج، ومعايير كليشي.
الوذمة الدماغية واعتلال الدماغ
في الفشل الكبدي الحاد، تؤدي الوذمة الدماغية إلى اعتلال الدماغ الكبدي، غيبوبة، فتق الدماغ والموت في النهاية. الكشف عن اعتلال الدماغ أمر أساسي لتشخيص المرض. قد تتراوح الآثار من خلل بسيط في وظائف المراكز العليا بالمخ (مثل الحالة المزاجية والتركيز في الدرجة 1) إلى غيبوبة عميقة (الدرجة 4). المرضى الذين يعانون من الفشل الكبدي الحاد ومفرط الحدة مُعرَّضون لخطر أكبر لتطوير الوذمة الدماغية والدرجة 4 من اعتلال الدماغ. لازال مسار المرض غير واضح، ولكن من المُرجّح أن يكون نتيجة لعدة ظواهر. هناك تراكم المواد السامة مثل الأمونيا، مركبتان، البنزوديازيبينات الذاتية، والسيروتونين / التربتوفان في الدماغ. ويؤثر هذا على مستوى الناقلات العصبية وتفعيل المستقبلات العصبية. يضعف التنظيم الذاتي لتدفق الدم في الدماغ، ويرتبط مع التحلل اللاهوائي والأكسدة. تتعرض الخلايا العصبية النجمية لهذه التغيرات، فتنتفخ، مما يؤدي إلى زيادة الضغط داخل الجمجمة. يلعب وسطاء الالتهابات أيضًا دورًا هامًا. لسوء الحظ، لا يمكن الاعتماد على علامات ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، مثل وذمة العصب البصري وفقدان المنعكس الحدقي، وتحدث في وقت متأخر من المرض. أيضًا التصوير المقطعي للدماغ غير مفيد في الكشف المبكر عن الوذمة الدماغية، ولكن غالبًا ما يتم إجراءه لاستبعاد النزيف داخل المخ. يُوصَى بتخفيف الضغط داخل الجمجمة من خلال طريق تحت الجافية. ومع ذلك، يجب مقارنة خطر حدوث مضاعفات بالفائدة الممكنة (نزيف مميت 1٪) والهدف من ذلك هو الحفاظ على الضغط داخل الجمجمة أقل من 25 ملم زئبق، وضغط التروية الدماغية أكثر من 50 ملم زئبق. تجلط الدم
تجلط الدم هو ميزة أساسية أخرى للفشل الكبدي الحاد. الكبد له دور أساسي في تخليق عوامل التخثر كلها تقريبًا وبعض مُثبّطات التخثُّر وانحلال الفيبرين. يؤدي نخر خلايا الكبد إلى ضعف تصنيع العديد من عوامل التخثر والمثبطات الخاصة بهم. ينتُج عن ذلك إطالة وقت البروثرومبين الذي يُستخدم على نطاق واسع لرصد شدة الإصابة الكبدية. ويحدث خلل كبير في الصفائح الدموية (كمًا ونوعًا) يزيد من خطر النزيف داخل المخ. الفشل الكلوي
حدوث الفشل الكلوي أمر شائع فهو موجود في أكثر من 50% من مرضى الفشل الكبدي الحاد، قد يكون إما نتيجة للسبب الأصلي مثل الباراسيتامول الذي يؤدي إلى نخر أنبوبي حاد أو من فرط حركة الدورة الدموية مما يؤدي إلى المتلازمة الكبدية الكلوية أو الفشل الكلوي الوظيفي. وبسبب ضعف إنتاج اليوريا؛ لا تُمثّل اليوريا في الدم درجة من القصور الكلوي. الالتهاب والعدوى
تحدث معايير المتلازمة الالتهابية الجهازية في حوالي 60% من جميع مرضى الفشل الكبدي الحاد بغض النظر عن وجود أو عدم وجود عدوى. وغالبا ما يُسهِم في فشل أعضاء عديدة. يزيد خطر التسمم بشكل كبير نتيجة ضعف الجهاز المناعي لدى المريض، وذلك بسبب ضعف الانجذاب الكيميائي وضعف القتل داخل الخلايا. لُوحِظ التسمم البكتيري والفطري في ما يصل إلى 80% و30% من المرضى، على التوالي. خلل التمثيل الغذائي
يكاد يكون نقص صوديوم الدم هو الاستنتاج العالمي، ويعود إلى احتباس الماء والتحول في نقل الصوديوم داخل الخلايا نتيجة تثبيط صوديوم/ بوتاسيوم أتباز. يحدث أيضًا نقص سكر الدم (بسبب نضب مخازن الجليكوجين في الكبد وفرط الإنسولين)، نقص بوتاسيوم الدم، نقص فوسفات الدم والقلاء الاستقلابي (الأيضي). يحدث الحماض اللبني غالبًا في حالات الجرعات الزائدة من الباراسيتامول (المعروف أيضا باسم أسيتامينوفين). تدهوُر ديناميكا الدم والقلب والجهاز التنفسي
يؤدي فرط حركة الدورة الدموية، مع توسُّع الأوعية المحيطية نتيجة انخفاض المقاومة الوعائية الجهازية، إلى انخفاض ضغط الدم. ويكون هناك زيادة تعويضية في النتاج القلبي. تم توثيق قصور الغدة الكظرية في 60% من الحالات، ومن المُرجّح أن تساهم في تدهور ديناميكا الدم. وهناك أيضا النقل الغير طبيعي للأكسجين، فعلى الرغم من إيصال الأكسجين إلى الأنسجة بشكل كاف، هناك انخفاض في امتصاص الأوكسجين بواسطة الأنسجة، مما يؤدي إلى نقص الأكسجة والحماض اللبني. تحدث مضاعفات رئوية في ما يصل إلى 50% من المرضى. تؤدي الإصابة لشديدة في الرئة ونقص الأكسجة إلى ارتفاع معدل الوفيات. يُسهِم النزف الرئوي، الانصباب الجنبي، والانخماص أيضًا في صعوبة التنفس. أواخر الحمل
في أواخر فترة الحمل تنخفض وظائف الكبد بشكل كبير، والتي يمكن رصدها بسهولة عن طريق اختبارات الدم. تشمل المظاهر السريرية في وقت مبكر للفشل الكبدي الحاد في أواخر فترة الحمل: انخفاض في الشهية، البول الداكن، اليرقان العميق، الغثيان، التقيؤ، وانتفاخ البطن. وتحدث غالبية الوفيات في هذه الفئة في حالات الولادة عن طريق المهبل.
يتم تعريف الفشل الكبدي الحاد ب «التطور السريع لضعف خلايا الكبد، وتحديدًا حدوث أمراض تجلط الدم وتغيرات الحالة العقلية (اعتلال الدماغ) في المريض دون سابق معرفة للإصابة بأمراض الكبد». صفحة 1557 ويستند تشخيص الفشل الكبدي الحاد على الفحص السريري، والنتائج المعملية، والتاريخ المَرَضي، والتاريخ الطبي السابق في تحديد تغيرات الحالة العقلية، أمراض تجلط الدم، سرعة الحدوث، وعدم وجود أمراض سابقة بالكبد.
رسم تخطيطي للنظام الكبدي الصفراوي
في الغالبية العظمى من الفشل الكبدي الحاد، هناك على نطاق واسع نخر في خلايا الكبد يبدأ في الانتشار من المناطق المركزية نحو السبيل البابي. تختلف درجة الالتهاب المتني وتتناسب مع مدة المرض. المنطقة 1 (محيطة بالوريد البابي) تحدث إصابتها في التسمم بالفسفور أو تسمم الحمل.
المنطقة 2 وإن كانت إصابتها نادرة، تحدث في الحمى الصفراء.
منطقة 3 تحدث مع الإصابة الدماغية، والسموم، والتعرض لرابع كلوريد الكربون، أو ابتلاع الكلوروفورم. عند أخذ جرعة زائدة من عقار أسيتامينوفين، يحدث تسمم، ومعظمه في المنطقة الثالثة التي لديها أعلى مستوى من الإنزيمات الحية الدقيقة P450. تساعد هذه الحقيقة جنبًا إلى جنب مع انخفاض المنطقة الثالثة في مستوى الأكسجين على شرح السبب في أنها واحدة من أكثر المواقع الأولية للأضرار.
معايير مستشفى كينجز كوليدج
لزراعة الكبد في الفشل الكبدي الحاد المرضى المصابين بتسمم الباراسيتامول
درجة الحموضة <7.3 أو
وقت البروثرومبين> 100 ثانية و مستوى الكرياتينين> 3.4 ملغ/ديسيلتر (> 300 ميكرومول/لتر)
اعتلال الدماغ الكبدي في الدرجة الثالثة أو الرابعة المرضى الآخرين
وقت البروثرومبين> 100 ثانية أو
ثلاثة من المتغيرات التالية: العمر <10 سنوات أو> 40 سنة
السبب:
التهاب الكبد الفيروسي ج أو د
التهاب الكبد نتيجة الهالوثان
الاستجابة العكسية للأدوية
مدة اليرقان قبل اعتلال الدماغ> 7 أيام
وقت البروثرومبين> 50 ثانية
مستوى البيليروبين> 17.6 ملغ/ديسيلتر (> 300 ميكرومول/لتر) الاهتمام العام
غالبا ما ينطوي الفشل الكبدي الحاد على التدهور السريع في الحالة العقلية واحتمال فشل أعضاء متعددة، لذا ينبغي أن يُعالَج المرضى في وحدة العناية المركزة ، أو في مركز زرع. قد يمنع الترياق أو العلاج المحدد مبكرًا الحاجة لزرع الكبد ويقلل من احتمالات النتائج السيئة. علاج المضاعفات العصبية
يجب أن يُنقل المرضى الذين يعانون من الدرجة الأولى والثانية من اعتلال الدماغ إلى مركز لزراعة الكبد. إجراء التصوير المقطعي للدماغ (CT) لاستبعاد الأسباب الأخرى لتغيير الحالة العقلية أو الإعاقة. يمكن علاج الانفعالات بواسطة البنزوديازيبينات قصيرة المفعول في جرعات صغيرة. ويمكن إعطاء لاكتولوز في هذه المرحلة. أشار تقرير أوّلي من ALFSG على 117 مريض إلى أن استخدام لاكتولوز خلال الأسبوع الأول يرتبط بزيادة طفيفة في وقت البقاء على قيد الحياة، ولكن مع عدم وجود اختلاف في شدة التهاب الدماغ أو في النتيجة الإجمالية. بالنسبة لمرضى اعتلال الدماغ الدرجة الثالثة والرابعة، فيجب عمل التنبيب لحماية مجرى الهواء. تستخدم العديد من المراكز البروبوفول للتخدير لأنه قد يقلل من الدم إلى المخ. يجب أن تكون الرأس مرتفعة على السرير إلى 30 درجة، ويجب رصد الشوارد، وغازات الدم والجلوكوز، والحالة العقلية باستمرار. علاج مضاعفات القلب والأوعية الدموية
زيادة النتاج القلبي وانخفاض المقاومة الوعائية هي سمة من سمات الفشل الكبدي الحاد. وينبغي عمل قسطرة للشريان الرئوي. يُعالَج انخفاض ضغط الدم بشكل تفضيلي مع السوائل، ولكن إذا فشلت فينبغي استخدام رافعات الضغط مثل الأدرينالين، نورأدرينالين، أو الدوبامين، للحفاظ على متوسط الضغط الشرياني من 50-60 ملم زئبق. وينبغي تجنب العوامل المُضيّقة للأوعية (خاصةً الفازوبريسين). علاج المضاعفات الرئوية
تحدث الوذمة الرئوية والتهابات الرئة بشكل شائع في المرضى الذين يعانون من الفشل الكبدي الحاد. وقد تكون هناك حاجة للتنفس الصناعي. لكن يُمكن أن يسبب ضغط نهاية الزفير الإيجابي تفاقُم الوذمة الدماغية. علاج تجلط الدم والنزيف المعوي
يُعد ضعف تصنيع عوامل التخثر من الكبد، انحلال الفيبرين بدرجة منخفضة، وتجلط الدم داخل الأوعية الدموية نموذجيًا لفشل الكبد الحاد، نقص الصفيحات أمر شائع أيضًا. من المُستحسن العلاج التعويضي فقط في حالات النزف أو قبل إجراء الجراحة. يمكن إعطاء فيتامين K لعلاج وقت البروثرومبين غير الطبيعي، بغض النظر عن ما إذا كان هناك سوء للحالة التغذوية. يُفضّل استخدام العلاج الوقائي لنزيف الجهاز الهضمي مثل مانع الهستامين 2 (H2)، مُثبّط مضخة البروتون، أو سوكرالفات. التغذية، والكهارل، وخلل التمثيل الغذائي
في المرضى الذين يعانون من الدرجة الأولى أو الثانية من اعتلال الدماغ، ينبغي أن تبدأ التغذية المعوية في وقت مبكر. وينبغي استخدام التغذية الوريدية فقط إذا وَجَب منع التغذية المعوية حيث أنها تزيد من خطر العدوى. التقييد الشديد لتناول البروتين ليس مفيدًا، 60 غ / يوم من البروتين مناسب. يُفضّل استبدال السوائل مع الغروي (مثل الألبيومين) بدلًا من البلوراني (مثل المحلول الملحي). وينبغي أن تتضمن جميع الطرق دكستروز للحفاظ على مستوى سكر طبيعي بالدم. اختلال الكهارل أمر شائع في المرض. تصحيح نقص بوتاسيوم الدم ضروري حيث أن نقص بوتاسيوم الدم يزيد من إنتاج الكلى للأمونيا، فيتفاقم اعتلال الدماغ. نقص فوسفات الدم شائع خاصة في المرضى الذين يعانون من فشل كبدي حاد يسببه الأسيتامينوفين. يحدث نقص السكر في الدم في كثير من المرضى الذين يعانون من الفشل الكبدي الحاد وغالبًا ما يكون نتيجة لنضوب مخازن الجليكوجين في الكبد وضعف تصنيع السكر. علاج العدوى
تشيع العدوى البكتيرية والفطرية في الفشل الكبدي الحاد، في حوالي 80% من المرضى. وذلك نتيجة خلل المناعة الخلوية والخلطية وكذلك القسطرة، والغيبوبة، والمضادات الحيوية واسعة المدى، والأدوية التي تثبط المناعة. غالبًا مالاتظهر أعراض العدوى مثل الحمى والبلغم، وتكون الدلائل الوحيدة للعدوى هي تفاقم التهاب الدماغ أو وظائف الكلى. يجب أن يتم الحصول على مزارع متكررة (الدم والبول، والبلغم)، الأشعة على الصدر، والبزل. كثيرًا ما تكون البكتيريا التي تدخل عن طريق الجلد هي العقديات والمكورات العنقودية. وجود الفطريات المنتشرة في الدم هو علامة على سوء الحالة. زرع الكبد
أدى ظهور زرع الكبد إلى تغيير معدل البقاء على قيد الحياة من ما يصل إلى 15% إلى أكثر من 60% اليوم. ويمكن تحقيق معدلات البقاء على قيد الحياة من 56-90٪. يمثل الشفاء التلقائي حوالي 40٪. يبقى تطبيق زرع الكبد بين المرضى الذين يعانون من الفشل الكبدي منخفضًا، مما يشير إلى أن الإمكانات الكاملة لهذه الطريقة قد لا تتحقق. توفُّر في الوقت المناسب للزرع هو أحد العوامل الرئيسية التي تحدد نتائج الزرع. في أكبر دراسة أمريكية، تلقى 29% فقط من المرضى زراعة الكبد، في حين توفي 10% من المجموعة الشاملة (ربع المرضى المُدرَجة للزرع) على قائمة الانتظار. وذكرت سلسلة أخرى أن معدلات الوفيات تصل إلى 40٪، معدل البقاء على قيد الحياة نتيجة للأسباب المختلفة تقريبًا متساوي في جميع الفئات: أسيتامينوفين، 73٪، الأدوية 70٪، مجموعة غير محددة، 64٪، وغيرها من الأسباب، 61٪. وتضمنت أسباب الوفاة لـ101 مريض الذين لقوا حتفهم في غضون فترة 3 أسابيع: الوذمة الدماغية، فشل أعضاء متعددة، وتسمم الدم، عدم انتظام ضربات القلب أو توقفه وفشل في الجهاز التنفسي. وكان متوسط الوقت قبل الموت بعد دخول المستشفى 5 أيام. أسيتيل سيستسين
وُجد أن حقن الأسيتيل سيستين بالوريد مفيد في كلٍّ من سُمّية الأسيتامينوفين وحتى فشل الكبد الحاد بدون صلة للأسيتامينوفين.
القصور الكبدي الحاد أو الفشل الكبدي الحاد (بالإنجليزية: Acute liver failure) هو ظهور مضاعفات شديدة سريعًا بعد البوادر الأولى لمرض الكبد (مثل اليرقان)، ويشير إلى تعرُّض الكبد لأضرار جسيمة (فقدان وظائف 80-90% من خلايا الكبد). المضاعفات هي اعتلال الدماغ الكبدي، نقص تصنيع البروتين (حيث تُقاس مستويات الألبيومين في الدم ووقت البروثرومبين في الدم). يحدِّد تصنيف 1993 أن فرط الحدة يكون خلال أسبوع، الحاد خلال 8-28 يوم، وتحت الحاد خلال4-12 أسبوع.[1] وهو يعكس حقيقة أن وتيرة حدوث المرض تؤثر تأثيرًا قويًا على تقدُّم الحالة المرضية. كما أن المسببات وراء ذلك هي المحدد الهام الآخر للنتيجة.[2]
الأسباب
الأسباب الشائعة لفشل الكبد الحاد هي الجرعة الزائدة من الباراسيتامول (أسيتامينوفين)، الاستجابة العكسية للأدوية (مثل التتراسيكلين)، واستهلاك الكحول المفرط (التهاب الكبد الكحولي الحاد)، والتهاب الكبد الفيروسي (التهاب الكبد أ أو ب -غير شائع للغاية في التهاب الكبد ج)، الكبد الدهني الحاد في الحمل، ومجهول السبب (دون سبب واضح). متلازمة راي هي فشل الكبد الحاد في الأطفال الذين يعانون من العدوى الفيروسية (مثل جدري الماء)؛ قد يلعب استخدام الأسبرين دورًا هامًا. يمكن أن يؤدي داء ويلسون (تراكم النحاس- مرض وراثي) إلى فشل الكبد الحاد.
التسمية
حتى الآن، لا توجد تسمية مُعتمَدة عالميًا. قدَّم تري وديفيدسون عبارة فشل كبدي مداهم في عام 1970، التي وصفوها بأنها «حالة قابلة للشفاء، نتيجة لإصابة شديدة للكبد، مع بداية اعتلال الدماغ في غضون 8 أسابيع من ظهور الأعراض الأولى وفي غياب أمراض مُسبّقة بالكبد». وفي وقت لاحق، اقتُرح أن يكون لفظ مداهم مقتصرًا على المرضى الذين يصابون باليرقان إلى التهاب الدماغ في حدود أسبوعين. وقد صاغ عبارة الفشل الكبدي شبه المداهم وأواخر الفشل الكبدي بين أسبوعبن إلى 3 أشهر ولمدة 8 أسابيع إلى 24 أسبوع، على التوالي. واقتُرحت عبارة فشل الكبد الحاد من قِبل مجموعة كلية الملك. ومن المفارقات، أن أفضل تقدُّم للمرض يكون في الحالات مُفرِطة الحدّة
التقييم
يجب أن يخضع جميع المرضى الذين يعانون من الأدلة السريرية أو نتائج اختبارات إيجابية لالتهاب الكبد الحاد للقياس الفوري لوقت البروثرومبين وتقييم دقيق للحالة العقلية. إذا طال وقت البروثرومبين ≈ 4-6 ثوان أو أكثر (INR ≥ 1.5)، ووُجد دليل على تغيُّر الحالة العقلية، فإنه يجب الاشتباه بقوة في الفشل الكبدي الحاد، ويكون دخول المستشفى إلزاميًا. يجب أن يكون الفحص المعملى الأوَّلي واسع النطاق من أجل تقييم كل من المسببات المرضية وشدة الحالة. التحاليل المختبرية الأولية وقت البروثرومبين / INR
فحص دم شامل
كيميائيات
اختبارات وظائف الكبد: AST، ALT، الفوسفاتيز القلوي، GGT، البيليروبين الكُلّي، الألبيومين،
الكرياتينين، اليوريا / النيتروجين الناتج من اليوريا في الدم، الصوديوم والبوتاسيوم والكلوريد والبيكربونات والكالسيوم والمغنيسيوم والفوسفات
جلوكوز
الأميليز والليباز
غازات الدم الشرياني
فصيلة الدم
مستوى الباراسيتامول (أسيتامينوفين)، فحص السموم
فحص الأجسام المضادة في التهاب الكبد الفيروسي: الغلوبولين المناعي المضاد لـHBSAg،الغلوبولين المناعي المضاد لـHAV، الغلوبيولين المناعي المضاد لفيروس (سي)
علامات المناعة الذاتية: ANA، ASMA، LKMA، ومستويات الغلوبولين المناعي
مستوى سيرولوبلازمين (عند الاشتباه بمرض ويلسون)
اختبار الحمل (للإناث)
الأمونيا (في الشرايين إن أمكن)
فيروس نقص المناعة البشرية
ينبغي أن يشمل أخذ التاريخ المَرَضي مراجعة دقيقة من التعرض المحتمل للعدوى والأدوية الفيروسية أو غيرها من السموم. من التاريخ المرضي والفحص السريري، ينبغي معرفة احتمال الإصابة بالأمراض المزمنة لأنها قد تتطلب علاجًا مختلفًأ. يتم القيام بخزعة الكبد عبر طريق الوريد الوداجي. مع استمرار التقييم، يجب أن يتم تحديد ماإذا كان المريض سيُنقل إلى وحدة العناية المركزة، أو إلى مركز زراعة الأعضاء. يجب أن يتم ذلك سريعًا نظرًا لإمكانية التقدم السريع للفشل الكبدي الحاد.
تقدُّم المرض
تاريخًيا كان معدل الوفيات عال، ما يزيد على 80٪. في السنوات الأخيرة نتيجة ظهور زراعة الكبد وتعدد تخصصات دعم العناية المركزة تحسَّنت فرص البقاء على قيد الحياة بشكل كبير. في الوقت الحاضر البقاء على قيد الحياة على المدى القصير مع الزرع أكثر من 65٪. وقد وُضعت عدة أنظمة تهدف للتنبؤ بالوفيات وتحديد الحاجة لعملية زرع كبد في وقت مبكر. وتشمل: معايير مستشفى كينجز كوليدج، ومعايير كليشي.
العلامات والأعراض
الوذمة الدماغية واعتلال الدماغ
في الفشل الكبدي الحاد، تؤدي الوذمة الدماغية إلى اعتلال الدماغ الكبدي، غيبوبة، فتق الدماغ والموت في النهاية. الكشف عن اعتلال الدماغ أمر أساسي لتشخيص المرض. قد تتراوح الآثار من خلل بسيط في وظائف المراكز العليا بالمخ (مثل الحالة المزاجية والتركيز في الدرجة 1) إلى غيبوبة عميقة (الدرجة 4). المرضى الذين يعانون من الفشل الكبدي الحاد ومفرط الحدة مُعرَّضون لخطر أكبر لتطوير الوذمة الدماغية والدرجة 4 من اعتلال الدماغ. لازال مسار المرض غير واضح، ولكن من المُرجّح أن يكون نتيجة لعدة ظواهر. هناك تراكم المواد السامة مثل الأمونيا، مركبتان، البنزوديازيبينات الذاتية، والسيروتونين / التربتوفان في الدماغ. ويؤثر هذا على مستوى الناقلات العصبية وتفعيل المستقبلات العصبية. يضعف التنظيم الذاتي لتدفق الدم في الدماغ، ويرتبط مع التحلل اللاهوائي والأكسدة. تتعرض الخلايا العصبية النجمية لهذه التغيرات، فتنتفخ، مما يؤدي إلى زيادة الضغط داخل الجمجمة. يلعب وسطاء الالتهابات أيضًا دورًا هامًا. لسوء الحظ، لا يمكن الاعتماد على علامات ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، مثل وذمة العصب البصري وفقدان المنعكس الحدقي، وتحدث في وقت متأخر من المرض. أيضًا التصوير المقطعي للدماغ غير مفيد في الكشف المبكر عن الوذمة الدماغية، ولكن غالبًا ما يتم إجراءه لاستبعاد النزيف داخل المخ. يُوصَى بتخفيف الضغط داخل الجمجمة من خلال طريق تحت الجافية. ومع ذلك، يجب مقارنة خطر حدوث مضاعفات بالفائدة الممكنة (نزيف مميت 1٪) والهدف من ذلك هو الحفاظ على الضغط داخل الجمجمة أقل من 25 ملم زئبق، وضغط التروية الدماغية أكثر من 50 ملم زئبق. تجلط الدم
تجلط الدم هو ميزة أساسية أخرى للفشل الكبدي الحاد. الكبد له دور أساسي في تخليق عوامل التخثر كلها تقريبًا وبعض مُثبّطات التخثُّر وانحلال الفيبرين. يؤدي نخر خلايا الكبد إلى ضعف تصنيع العديد من عوامل التخثر والمثبطات الخاصة بهم. ينتُج عن ذلك إطالة وقت البروثرومبين الذي يُستخدم على نطاق واسع لرصد شدة الإصابة الكبدية. ويحدث خلل كبير في الصفائح الدموية (كمًا ونوعًا) يزيد من خطر النزيف داخل المخ. الفشل الكلوي
حدوث الفشل الكلوي أمر شائع فهو موجود في أكثر من 50% من مرضى الفشل الكبدي الحاد، قد يكون إما نتيجة للسبب الأصلي مثل الباراسيتامول الذي يؤدي إلى نخر أنبوبي حاد أو من فرط حركة الدورة الدموية مما يؤدي إلى المتلازمة الكبدية الكلوية أو الفشل الكلوي الوظيفي. وبسبب ضعف إنتاج اليوريا؛ لا تُمثّل اليوريا في الدم درجة من القصور الكلوي. الالتهاب والعدوى
تحدث معايير المتلازمة الالتهابية الجهازية في حوالي 60% من جميع مرضى الفشل الكبدي الحاد بغض النظر عن وجود أو عدم وجود عدوى. وغالبا ما يُسهِم في فشل أعضاء عديدة. يزيد خطر التسمم بشكل كبير نتيجة ضعف الجهاز المناعي لدى المريض، وذلك بسبب ضعف الانجذاب الكيميائي وضعف القتل داخل الخلايا. لُوحِظ التسمم البكتيري والفطري في ما يصل إلى 80% و30% من المرضى، على التوالي. خلل التمثيل الغذائي
يكاد يكون نقص صوديوم الدم هو الاستنتاج العالمي، ويعود إلى احتباس الماء والتحول في نقل الصوديوم داخل الخلايا نتيجة تثبيط صوديوم/ بوتاسيوم أتباز. يحدث أيضًا نقص سكر الدم (بسبب نضب مخازن الجليكوجين في الكبد وفرط الإنسولين)، نقص بوتاسيوم الدم، نقص فوسفات الدم والقلاء الاستقلابي (الأيضي). يحدث الحماض اللبني غالبًا في حالات الجرعات الزائدة من الباراسيتامول (المعروف أيضا باسم أسيتامينوفين). تدهوُر ديناميكا الدم والقلب والجهاز التنفسي
يؤدي فرط حركة الدورة الدموية، مع توسُّع الأوعية المحيطية نتيجة انخفاض المقاومة الوعائية الجهازية، إلى انخفاض ضغط الدم. ويكون هناك زيادة تعويضية في النتاج القلبي. تم توثيق قصور الغدة الكظرية في 60% من الحالات، ومن المُرجّح أن تساهم في تدهور ديناميكا الدم. وهناك أيضا النقل الغير طبيعي للأكسجين، فعلى الرغم من إيصال الأكسجين إلى الأنسجة بشكل كاف، هناك انخفاض في امتصاص الأوكسجين بواسطة الأنسجة، مما يؤدي إلى نقص الأكسجة والحماض اللبني. تحدث مضاعفات رئوية في ما يصل إلى 50% من المرضى. تؤدي الإصابة لشديدة في الرئة ونقص الأكسجة إلى ارتفاع معدل الوفيات. يُسهِم النزف الرئوي، الانصباب الجنبي، والانخماص أيضًا في صعوبة التنفس. أواخر الحمل
في أواخر فترة الحمل تنخفض وظائف الكبد بشكل كبير، والتي يمكن رصدها بسهولة عن طريق اختبارات الدم. تشمل المظاهر السريرية في وقت مبكر للفشل الكبدي الحاد في أواخر فترة الحمل: انخفاض في الشهية، البول الداكن، اليرقان العميق، الغثيان، التقيؤ، وانتفاخ البطن. وتحدث غالبية الوفيات في هذه الفئة في حالات الولادة عن طريق المهبل.
التعريف
يتم تعريف الفشل الكبدي الحاد ب «التطور السريع لضعف خلايا الكبد، وتحديدًا حدوث أمراض تجلط الدم وتغيرات الحالة العقلية (اعتلال الدماغ) في المريض دون سابق معرفة للإصابة بأمراض الكبد». صفحة 1557 ويستند تشخيص الفشل الكبدي الحاد على الفحص السريري، والنتائج المعملية، والتاريخ المَرَضي، والتاريخ الطبي السابق في تحديد تغيرات الحالة العقلية، أمراض تجلط الدم، سرعة الحدوث، وعدم وجود أمراض سابقة بالكبد.
الفيسيولوجيا المرضية
رسم تخطيطي للنظام الكبدي الصفراوي
في الغالبية العظمى من الفشل الكبدي الحاد، هناك على نطاق واسع نخر في خلايا الكبد يبدأ في الانتشار من المناطق المركزية نحو السبيل البابي. تختلف درجة الالتهاب المتني وتتناسب مع مدة المرض. المنطقة 1 (محيطة بالوريد البابي) تحدث إصابتها في التسمم بالفسفور أو تسمم الحمل.
المنطقة 2 وإن كانت إصابتها نادرة، تحدث في الحمى الصفراء.
منطقة 3 تحدث مع الإصابة الدماغية، والسموم، والتعرض لرابع كلوريد الكربون، أو ابتلاع الكلوروفورم. عند أخذ جرعة زائدة من عقار أسيتامينوفين، يحدث تسمم، ومعظمه في المنطقة الثالثة التي لديها أعلى مستوى من الإنزيمات الحية الدقيقة P450. تساعد هذه الحقيقة جنبًا إلى جنب مع انخفاض المنطقة الثالثة في مستوى الأكسجين على شرح السبب في أنها واحدة من أكثر المواقع الأولية للأضرار.
العلاج
معايير مستشفى كينجز كوليدج
لزراعة الكبد في الفشل الكبدي الحاد المرضى المصابين بتسمم الباراسيتامول
درجة الحموضة <7.3 أو
وقت البروثرومبين> 100 ثانية و مستوى الكرياتينين> 3.4 ملغ/ديسيلتر (> 300 ميكرومول/لتر)
اعتلال الدماغ الكبدي في الدرجة الثالثة أو الرابعة المرضى الآخرين
وقت البروثرومبين> 100 ثانية أو
ثلاثة من المتغيرات التالية: العمر <10 سنوات أو> 40 سنة
السبب:
التهاب الكبد الفيروسي ج أو د
التهاب الكبد نتيجة الهالوثان
الاستجابة العكسية للأدوية
مدة اليرقان قبل اعتلال الدماغ> 7 أيام
وقت البروثرومبين> 50 ثانية
مستوى البيليروبين> 17.6 ملغ/ديسيلتر (> 300 ميكرومول/لتر) الاهتمام العام
غالبا ما ينطوي الفشل الكبدي الحاد على التدهور السريع في الحالة العقلية واحتمال فشل أعضاء متعددة، لذا ينبغي أن يُعالَج المرضى في وحدة العناية المركزة ، أو في مركز زرع. قد يمنع الترياق أو العلاج المحدد مبكرًا الحاجة لزرع الكبد ويقلل من احتمالات النتائج السيئة. علاج المضاعفات العصبية
يجب أن يُنقل المرضى الذين يعانون من الدرجة الأولى والثانية من اعتلال الدماغ إلى مركز لزراعة الكبد. إجراء التصوير المقطعي للدماغ (CT) لاستبعاد الأسباب الأخرى لتغيير الحالة العقلية أو الإعاقة. يمكن علاج الانفعالات بواسطة البنزوديازيبينات قصيرة المفعول في جرعات صغيرة. ويمكن إعطاء لاكتولوز في هذه المرحلة. أشار تقرير أوّلي من ALFSG على 117 مريض إلى أن استخدام لاكتولوز خلال الأسبوع الأول يرتبط بزيادة طفيفة في وقت البقاء على قيد الحياة، ولكن مع عدم وجود اختلاف في شدة التهاب الدماغ أو في النتيجة الإجمالية. بالنسبة لمرضى اعتلال الدماغ الدرجة الثالثة والرابعة، فيجب عمل التنبيب لحماية مجرى الهواء. تستخدم العديد من المراكز البروبوفول للتخدير لأنه قد يقلل من الدم إلى المخ. يجب أن تكون الرأس مرتفعة على السرير إلى 30 درجة، ويجب رصد الشوارد، وغازات الدم والجلوكوز، والحالة العقلية باستمرار. علاج مضاعفات القلب والأوعية الدموية
زيادة النتاج القلبي وانخفاض المقاومة الوعائية هي سمة من سمات الفشل الكبدي الحاد. وينبغي عمل قسطرة للشريان الرئوي. يُعالَج انخفاض ضغط الدم بشكل تفضيلي مع السوائل، ولكن إذا فشلت فينبغي استخدام رافعات الضغط مثل الأدرينالين، نورأدرينالين، أو الدوبامين، للحفاظ على متوسط الضغط الشرياني من 50-60 ملم زئبق. وينبغي تجنب العوامل المُضيّقة للأوعية (خاصةً الفازوبريسين). علاج المضاعفات الرئوية
تحدث الوذمة الرئوية والتهابات الرئة بشكل شائع في المرضى الذين يعانون من الفشل الكبدي الحاد. وقد تكون هناك حاجة للتنفس الصناعي. لكن يُمكن أن يسبب ضغط نهاية الزفير الإيجابي تفاقُم الوذمة الدماغية. علاج تجلط الدم والنزيف المعوي
يُعد ضعف تصنيع عوامل التخثر من الكبد، انحلال الفيبرين بدرجة منخفضة، وتجلط الدم داخل الأوعية الدموية نموذجيًا لفشل الكبد الحاد، نقص الصفيحات أمر شائع أيضًا. من المُستحسن العلاج التعويضي فقط في حالات النزف أو قبل إجراء الجراحة. يمكن إعطاء فيتامين K لعلاج وقت البروثرومبين غير الطبيعي، بغض النظر عن ما إذا كان هناك سوء للحالة التغذوية. يُفضّل استخدام العلاج الوقائي لنزيف الجهاز الهضمي مثل مانع الهستامين 2 (H2)، مُثبّط مضخة البروتون، أو سوكرالفات. التغذية، والكهارل، وخلل التمثيل الغذائي
في المرضى الذين يعانون من الدرجة الأولى أو الثانية من اعتلال الدماغ، ينبغي أن تبدأ التغذية المعوية في وقت مبكر. وينبغي استخدام التغذية الوريدية فقط إذا وَجَب منع التغذية المعوية حيث أنها تزيد من خطر العدوى. التقييد الشديد لتناول البروتين ليس مفيدًا، 60 غ / يوم من البروتين مناسب. يُفضّل استبدال السوائل مع الغروي (مثل الألبيومين) بدلًا من البلوراني (مثل المحلول الملحي). وينبغي أن تتضمن جميع الطرق دكستروز للحفاظ على مستوى سكر طبيعي بالدم. اختلال الكهارل أمر شائع في المرض. تصحيح نقص بوتاسيوم الدم ضروري حيث أن نقص بوتاسيوم الدم يزيد من إنتاج الكلى للأمونيا، فيتفاقم اعتلال الدماغ. نقص فوسفات الدم شائع خاصة في المرضى الذين يعانون من فشل كبدي حاد يسببه الأسيتامينوفين. يحدث نقص السكر في الدم في كثير من المرضى الذين يعانون من الفشل الكبدي الحاد وغالبًا ما يكون نتيجة لنضوب مخازن الجليكوجين في الكبد وضعف تصنيع السكر. علاج العدوى
تشيع العدوى البكتيرية والفطرية في الفشل الكبدي الحاد، في حوالي 80% من المرضى. وذلك نتيجة خلل المناعة الخلوية والخلطية وكذلك القسطرة، والغيبوبة، والمضادات الحيوية واسعة المدى، والأدوية التي تثبط المناعة. غالبًا مالاتظهر أعراض العدوى مثل الحمى والبلغم، وتكون الدلائل الوحيدة للعدوى هي تفاقم التهاب الدماغ أو وظائف الكلى. يجب أن يتم الحصول على مزارع متكررة (الدم والبول، والبلغم)، الأشعة على الصدر، والبزل. كثيرًا ما تكون البكتيريا التي تدخل عن طريق الجلد هي العقديات والمكورات العنقودية. وجود الفطريات المنتشرة في الدم هو علامة على سوء الحالة. زرع الكبد
أدى ظهور زرع الكبد إلى تغيير معدل البقاء على قيد الحياة من ما يصل إلى 15% إلى أكثر من 60% اليوم. ويمكن تحقيق معدلات البقاء على قيد الحياة من 56-90٪. يمثل الشفاء التلقائي حوالي 40٪. يبقى تطبيق زرع الكبد بين المرضى الذين يعانون من الفشل الكبدي منخفضًا، مما يشير إلى أن الإمكانات الكاملة لهذه الطريقة قد لا تتحقق. توفُّر في الوقت المناسب للزرع هو أحد العوامل الرئيسية التي تحدد نتائج الزرع. في أكبر دراسة أمريكية، تلقى 29% فقط من المرضى زراعة الكبد، في حين توفي 10% من المجموعة الشاملة (ربع المرضى المُدرَجة للزرع) على قائمة الانتظار. وذكرت سلسلة أخرى أن معدلات الوفيات تصل إلى 40٪، معدل البقاء على قيد الحياة نتيجة للأسباب المختلفة تقريبًا متساوي في جميع الفئات: أسيتامينوفين، 73٪، الأدوية 70٪، مجموعة غير محددة، 64٪، وغيرها من الأسباب، 61٪. وتضمنت أسباب الوفاة لـ101 مريض الذين لقوا حتفهم في غضون فترة 3 أسابيع: الوذمة الدماغية، فشل أعضاء متعددة، وتسمم الدم، عدم انتظام ضربات القلب أو توقفه وفشل في الجهاز التنفسي. وكان متوسط الوقت قبل الموت بعد دخول المستشفى 5 أيام. أسيتيل سيستسين
وُجد أن حقن الأسيتيل سيستين بالوريد مفيد في كلٍّ من سُمّية الأسيتامينوفين وحتى فشل الكبد الحاد بدون صلة للأسيتامينوفين.
شرح مبسط
القصور الكبدي الحاد أو الفشل الكبدي الحاد (بالإنجليزية: Acute liver failure) هو ظهور مضاعفات شديدة سريعًا بعد البوادر الأولى لمرض الكبد (مثل اليرقان)، ويشير إلى تعرُّض الكبد لأضرار جسيمة (فقدان وظائف 80-90% من خلايا الكبد). المضاعفات هي اعتلال الدماغ الكبدي، نقص تصنيع البروتين (حيث تُقاس مستويات الألبيومين في الدم ووقت البروثرومبين في الدم). يحدِّد تصنيف 1993 أن فرط الحدة يكون خلال أسبوع، الحاد خلال 8-28 يوم، وتحت الحاد خلال4-12 أسبوع.[1] وهو يعكس حقيقة أن وتيرة حدوث المرض تؤثر تأثيرًا قويًا على تقدُّم الحالة المرضية. كما أن المسببات وراء ذلك هي المحدد الهام الآخر للنتيجة.[2]
شاركنا رأيك
التعليقات
لم يعلق احد حتى الآن .. كن اول من يعلق بالضغط هنا
أقسام شبكة بحوث وتقارير ومعلومات عملت لخدمة الزائر ليسهل عليه تصفح الموقع بسلاسة وأخذ المعلومات تصفح هذا الموضوع [ تعرٌف على ] فشل كبدي حاد # اخر تحديث اليوم 2024-04-27 ويمكنك مراسلتنا في حال الملاحظات او التعديل او الإضافة او طلب حذف الموضوع ...آخر تعديل اليوم 24/04/2024
اعلانات العرب الآن