اليوم: الاحد 28 ابريل 2024 , الساعة: 3:07 ص
لم يعلق احد حتى الآن .. كن اول من يعلق بالضغط هنا
اخر المشاهدات
- [ تعرٌف على ] الهولوكوست في دولة كرواتيا المستقلة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ دليل دبي الامارات ] مقهى الزيتون ... دبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ مؤسسات البحرين ] زيت وزعتر للمواد الغذائية - شركة تضامن بحرينية لأصحابها سامر زكريا صادق قفيشه و شريكه ... المحرق # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ شركات البنوك قطر ] شركة الجزيرة للصرافة aljazeera exchange qatar ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ تعرٌف على ] هولدا كلارك # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ تعرٌف على ] بطولة آسيا لكرة الطائرة للسيدات 1989 # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ مطاعم الامارات ] ميركاتو مركز دبي المالي العالمي ... دبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ شركات المدارس الخاصة والمستقلة قطر ] حضانة بيرلز دى افنيور Perles d\'Avenir Nursery ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ تعرٌف على ] العلاقات البوروندية السلوفينية # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ شركات المدارس الخاصة والمستقلة قطر ] مدرسة كومباس الدولية الدوحة Compass International School Doha ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ تعرٌف على ] وسائل إعلام مستقلة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ متاجر السعودية ] جيم زون ... جدة ... منطقة مكة المكرمة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ تعرٌف على ] أمان وسائل منع الحمل # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ دول أجنبية ] ما هي دول بريطانيا # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ تعرٌف على ] مفتاح أجنبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ تسوق وملابس الامارات ] محل صحراء الخليج للملابس الجاهزة ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ مطاعم السعودية ] مطعم فروج الدوادمى # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ تعرٌف على ] مقاطعات وأقاليم كندا # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ مؤسسات البحرين ] شركة الأسواق المتحدة للخدمات المالية ش م ب مقفلة ... منامة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ شركات التجارة العامه قطر ] شركة جست كوول للتجارة والمقاولات JUST COOL TRADING & CONTRACTING CO WLL ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ تعرٌف على ] حقوق الإنسان في كندا # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ تعرٌف على ] العلاقات الأوغندية السلوفينية # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ خذها قاعدة ] لا يوجد شيء للكتابة ؛ كل ما تفعله هو الجلوس على آلة كاتبة ، وانزف. - إرنست همينغوي # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ مؤسسات البحرين ] الفردوس للأبواب ذ.م.م ... منامة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ تعرٌف على ] مقاطعة غرب البوسنة المستقلة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] عيد عايض بن بخيت العتيبي ... الدوادمى ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ متاجر السعودية ] شركة صمم لتقنية نظم المعلومات ... الرياض ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-02-14
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] طلال فرحان مفرح العتيبي ... الدوادمى ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ تعرٌف على ] الحملة السنوسية # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ تعرٌف على ] دوري السوبر السلوفاكي 2013–14 # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ تعرٌف على ] كلارك (ميزوري) # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ مؤسسات البحرين ] مؤسسة أم طلال للأبواب الجرارة ... المنطقة الجنوبية # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ وزارات وهيئات حكومية السعودية ] مكتب الوكالات (السعودية) والأجنبية # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ مبيعات وخدمات تأجير السعودية ] مؤسسة الحجى # اخر تحديث اليوم 2024-03-23
- [رقم هاتف] الطبيب فرفورة ليلى زهدي حسن.. بالاردن # اخر تحديث اليوم 2024-02-24
- [ تعرٌف على ] الهيئة العليا المستقلة لمراقبة الانتخابات (الجزائر) # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ متاجر السعودية ] زوناف عبايات ... الرياض ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ مؤسسات البحرين ] تيرمينال ترانزيت برجر ذ.م.م ... منامة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ بنوك وصرافة الامارات ] سوق أبوظبي للأوراق المالية ... العين # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ تعرٌف على ] جائزة الملك عبد العزيز للكتاب # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ متاجر السعودية ] تيك زون ستور ... رفحا ... منطقة الحدود الشمالية # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] نايف عبدالعزيز مرزوق العتيبي ... الدوادمى ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- ليا مباردي عن حياتها # اخر تحديث اليوم 2024-03-22
- ارقام وهواتف مستشفى النور المحمدى الخيرى التخصصى المطرية, بالقاهرة # اخر تحديث اليوم 2024-02-10
- هل يؤثر دخول الأصبع في فتحة البول على غشاء البكارة؟ # اخر تحديث اليوم 2024-02-17
- شركة التربة والأساسات المحدودة (سفكو) # اخر تحديث اليوم 2024-04-11
- ارقام وهواتف عيادة د. فاروق محمد طلعت - ش بورسعيد سبورتنج بالاسكندرية # اخر تحديث اليوم 2024-03-16
- [ حكمــــــة ] أربع خصال من السعادة، وأربع من الشقاوة، فأما التي من السعادة: فالمركب الهني. أو قال: الوطي، والزوجة الصالحة، والمسكن الواسع، والجار الصالح. وأما التي من الشقاوة: فالمركب الصعب، والزوجة السوء، والمسكن الضيق، والجار السوء. # اخر تحديث اليوم 2
- [ تعرٌف على ] وزارة الصحة والسكان (مصر) # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] حمود عامر شمروخ العضياني ... الدوادمى ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ متاجر السعودية ] منصة بيوتي زون ... ابها ... منطقة عسير # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ شركات صيانة الكهرباء قطر ] رينوفيشن قطر Renovation - Qatar ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ مدن أجنبية ] مدن صينية # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ دليل أبوظبي الامارات ] بناية الامارات المالية ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] عبدالله محمد عبدالله أل هلال ... الرياض ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-02-10
- [ حكمــــــة ] قال الأوزاعي \"من أخذ بنوادر العلماء خرج من الإسلام\" وقال ابن إسحاق: \"ما من عالم إلا له زَلَّة، ومن جمع زَلَل العلماء وأخذ بها، ذهب دينه\" [سنن البيهقي]. # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ أطباق خليجية ] العصيدة اليمنية # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ دليل العين الامارات ] عبر الصحراء لبيع الاقمشة ... العين # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ مؤسسات البحرين ] ترندز للأوراق المالية ذ.م.م ... منامة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ تعرٌف على ] إسكان المحروسة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ أطباق صحية ] فوائد الأكل الصحي: تعرف على 6 عناصر أساسية منه.. مع 4 مجموعات للهرم الغذائي # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ شركات المطاعم العربية والاجنبية قطر ] مطعم دايموند شيف Diamond Chef Qatar ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ جمال ورشاقة الامارات ] مركز عروس الصحراء سبا للسيدات ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ شركات التجارة العامه قطر ] تالنت التجارية Talent Trading & Transportation ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] ضيف الله صالح بن ضيف الله العتيبي ... الدوادمى ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- الصفرات ..سكان الصفرات ..عوائل أهل الصفرات ..قرى المحمل ...معلومات تفصيلية 2021 # اخر تحديث اليوم 2024-03-11
- [ متاجر السعودية ] مادموزيل بهيرة ... الرياض ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] عبدالمحسن فلاح مقحم العتيبي ... الدوادمى ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ مواد البناء و التجارة قطر ] شركة فيريزون تريدينغ اند كونتراكتينغ # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ دليل دبي الامارات ] طائر الصحراء للنقل البري العام ذ.م.م ... دبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ شركات البنوك قطر ] البنك الأهلي القطري AhliBank of Qatar ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ المركبات الامارات ] كندا الشحن ذ.م.م ... الشارقة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ شركات الديكور و التصميم داخلي قطر ] قطر الخير للمقاولات و الديكور Qatar AlKHeer Contrating & Decor ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ دليل أبوظبي الامارات ] مكتب سرور للكتابة ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ دليل أبوظبي الامارات ] المسار السريع للكتابة على الآلة الكاتبة ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ جمال ورشاقة الامارات ] صالون جبل الزيتون للحلاقة ... الشارقة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ شركات المدارس الخاصة والمستقلة قطر ] حضانة سي اي اس كيه CESK Pre-School ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ متاجر السعودية ] مؤسسة إبرا للاتصالات وتقنية المعلومات ... بريدة ... منطقة القصيم # اخر تحديث اليوم 2024-02-14
- [ تعرٌف على ] كوبيه رباعية الأبواب # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ تعرٌف على ] بطولة أوروبا لكرة اليد للرجال 2008 # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] محمد عبيدالله براز العتيبي ... الدوادمى ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ شركات المقاولات قطر ] ترو فاليو قطر للمقاولات TRUE VALUE QATAR ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ شركات المدارس الخاصة والمستقلة قطر ] مدرسة نيوتن الدولية Newton International School ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ دليل أبوظبي الامارات ] لؤلؤة الصحراء للمفروشات ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ مطاعم السعودية ] مطعم ذا جريل فورسيزون # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ مطاعم السعودية ] مطبخ صلاح البسام # اخر تحديث اليوم 2024-02-15
- [ تعرٌف على ] المنصورة (عدن) # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ أطباق خليجية ] طرق عمل المنتو # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ مؤسسات البحرين ] الشركة الوطنية المالية للصرافة ذ.م.م ... منامة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ تعرٌف على ] مستقل (سياسة) # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ دليل أبوظبي الامارات ] ابو غنيم للكتابة على الالة الكاتبة ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ دليل أبوظبي الامارات ] الاتحاد للاستشارات المالية ذ م م ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ شركات المدارس الخاصة والمستقلة قطر ] حضانة دافوديلز daffodils nursery doha ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ مراكز التدريب والتطوير قطر ] انرتك للتدريب Enertech Qatar ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] عبير فرج جراد العنزي ... تبوك ... منطقة تبوك # اخر تحديث اليوم 2024-03-15
- [ تعرٌف على ] كيميرن # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- هل هناك ضرر من استعمالي دواء (باريت) للحموضة، لمدة طويلة؟ # اخر تحديث اليوم 2024-03-16
- روبالجين كريم مسكن للآلام ومضاد للروماتيزم Rubalgine Cream # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
- فاتح الشهية الشراب الفرعوني هو دواء وليس تركيبة واسمه بيريافيت علما انا عمري 22 سنة # اخر تحديث اليوم 2024-03-21
- كاثرين كولين الافلام # اخر تحديث اليوم 2024-02-11
الأكثر قراءة
- مريم الصايغ في سطور
- سؤال و جواب | ما هى أسباب نزول الدم الاحمر بعد البراز؟ وهل هناك أسباب مرضية؟ وما الحل ؟
- سؤال وجواب | هل يجوز للرجل حلق شعر المؤخرة؟ وهل هناك طريقة محددة لذلك ؟
- سؤال و جواب | حلق شعر المؤخرة بالكامل و الأرداف ماحكمه شرعاً
- هل للحبة السوداء"حبة البركة "فوائد ؟
- كيف أتخلص من الغازات الكريهة التى تخرج مني باستمرار؟
- هناك ألم عندى فى الجانب الأيسر للظهر فهل من الممكن أن يكون بسبب الكلى ؟
- هل هناك علاج للصداع الئى أانيه فى الجانب الأيسر من الدماغ مع العين اليسرى ؟
- تعرٌف على ... مريم فايق الصايغ | مشاهير
- تفسير حلم رؤية القضيب أو العضو الذكري في المنام لابن سيرين
- مبادرة لدعم ترشيح رجل السلام صاحب السمو الشيخ محمد بن زايد لجائزة «نوبل للسلام»
- [ رقم تلفون ] مستر مندوب ... مع اللوكيشن المملكه العربية السعودية
- أرقام طوارئ الكهرباء بالمملكة العربية السعودية
- الفضاء اللوني (ص ش ض) و (ص ش ق) الاستخدام
- ارقام وهواتف مستشفى الدمرداش عباسية,بالقاهرة
- طرق الاجهاض المنزلية و ماهى افضل ادوية للاجهاض السريع واسقاط الجنين فى الشهر الاول
- تفسير رؤية لبس البدلة في المنام لابن سيرين
- تفسير حلم رؤية النكاح والجماع في المنام لابن سيرين
- [رقم هاتف] مؤسسة قرض الحسن .. لبنان
- نزع شوك السمك في المنام
- عبارات ترحيب قصيرة 40 من أجمل عبارات ترحيب للأحباب والأصدقاء 2021
- رؤية طفل بعيون خضراء في المنام
- ارقام وهواتف عيادة د. فاروق قورة - 3 أ ش يوسف الجندى باب اللوق بالقاهرة
- الحصول على رخصة بسطة في سوق الجمعة بدولة الكويت
- معلومات هامة عن سلالة دجاج الجميزة
- ارقام وهواتف مستشفى الهلال الاحمر 34 ش رمسيس وسط البلد بالقاهرة
- جريمة قتل آمنة الخالدي تفاصيل الجريمة
- رسائل حب ساخنة للمتزوجين +18
- خليفة بخيت الفلاسي حياته
- تعرٌف على ... عائشة العتيبي | مشاهير
- هل توجيه الشطاف للمنطقة الحساسة يعد عادة سرية؟ وهل يؤثر على البكارة؟
- رقم هاتف مكتب النائب العام وكيفية تقديم بلاغ للنائب العام
- [ رقم تلفون و لوكيشن ] شركة متجر كل شششي - المملكه العربية السعودية
- تفسير رؤية شخص اسمه محمد في المنام لابن سيرين
- ارقام وهواتف مطعم الشبراوى 33 ش احمد عرابى المهندسين, بالجيزة
- أسعار الولادة في مستشفيات الإسكندرية
- ارقام وهواتف عيادة د. هشام عبد الغنى - 10 ش مراد الجيزة بالجيزة
- ارقام وهواتف عيادة د. ياسر المليجى - 139 ش التحرير الدقى بالجيزة
- ارقام وهواتف مستشفى النور المحمدى الخيرى التخصصى المطرية, بالقاهرة
- تفسير رؤية الحشرات في المنام لابن سيرين
- [رقم هاتف] مؤسسة مركز اصلاح وتأهيل بيرين .. بالاردن الهاشمية
- قسم رقم 8 (فلم) قصة الفلم
- تفسير حلم رؤية الميت يشكو من ضرسه في المنام
- هل أستطيع الاستحمام بعد فض غشاء البكارة ليلة الدخلة مباشرة؟
- أعشاب تفتح الرحم للإجهاض
- يخرج المني بلون بني قريب من لون الدم، فما نصيحتكم؟!
- قناة تمازيغت برامج القناة
- ارقام وهواتف مكتب صحة - السادس من اكتوبر ميدان الحصرى السادس من اكتوبر, بالجيزة
- سور القران لكل شهر من شهور الحمل
- تفسير رؤية براز الكلاب في المنام لابن سيرين
- زخرفة اسماء تصلح للفيس بوك
- مدرسة ب/ 141 حكومي للبنات بجدة
- إلغ (برمجية) التاريخ
- [ رقم هاتف ] جمعية قرض الحسن، .... لبنان
- أشيقر سكان وقبائل بلدة أشيقر
- تفسير حلم رؤية قلب الخروف في المنام
- تفسير حلم الكلب لابن سيرين
- [ رقم هاتف ] عيادة د. حازم ابو النصر - 20 ش عبد العزيز جاويش عابدين بالقاهرة
- انا بنت عندي 13 سنة لسة مجتليش الدورة الشهرية ......كنت ببات عند خالتي وكل ما
- هل تمرير الإصبع بشكل أفقي على فتحة المهبل يؤدي إلى فض غشاء البكارة؟
- [رقم هاتف] شركة الحراسة و التوظيف و التنظيف.. المغرب
- قبيلة الهزازي أقسام قبيلة الهزازي
- ذا إكس فاكتور آرابيا فكرة البرنامج
- السلام عليكم ، أنا مشكلتي بصراحة الجنس من الخلف مع زوجي الأن صار ويحب حيل
- فتحة المهبل لدي واسعة وليست كما تبدو في الصور.. فهل هو أمر طبيعي؟
- لالة لعروسة (برنامج) الفائزون
- أنا حامل في الشهر الرابع وينزل مني دم .. هل هذا طبيعي؟
- [ رقم هاتف ] عيادة د. عادل الريس .. وعنوانها
- هل إدخال إصبع الزوج في مهبل الزوجة له أضرار؟
- تفسير حلم اصلاح الطريق في المنام
- هل الشهوة الجنسية الكثيرة تؤثر على غشاء البكارة؟ أفيدوني
- تفسير حلم تنظيف البيت في المنام للعزباء والمتزوجة والحامل والمطلقة
- إيمان ظاظا حياتها ومشوارها المهني
- أهمية وضرورة إزالة الخيط الأسود من ظهر الجمبري
- اسماء فيس بنات مزخرفة | القاب بنات مزخرفه
- لهجة شمالية (سعودية) بعض كلمات ومفردات اللهجة
- تفسير رؤية المشاهير في المنام لابن سيرين
- هل شد الشفرات والمباعدة الشديدة للساقين يمكن أن تفض غشاء البكارة؟
- [بحث جاهز للطباعة] بحث عن حرب 6 اكتوبر 1973 بالصور pdf doc -
- فوائد عشبة الفلية و الكمية المناسبة يوميا
- تفسير رؤية المخدة في المنام لابن سيرين
- [رقم هاتف] شركة الرفق بالحيوان و الطبيعة.. المغرب
- كلمات - انت روحي - حمود السمه
- أعاني من لحمة زائدة في الدبر ، فلدي قطعة لحمية صغيرة في فتحة الشرج من الخارج
- ما الفرق بين الغشاء السليم وغير السليم؟
- تفسير حلم رؤية الإصابة بالرصاص في الكتف بالمنام
- [ رقم هاتف ] مركز المصطفى للاشعة
- أدخلت إصبعي في المهبل وأخرجته وعليه دم، هل فقدت بكارتي؟
- عمر فروخ
- هل الضغط بالفخذين على الفرج يؤذي غشاء البكارة?
- إدمان الزوج للمواقع الإباحية: المشكلة والأسباب والعلاج
- بسبب حكة قويط للمنطقة الحساسة ونزول الدم، أعيش وسواس فض الغشاء.
- ما تفسير رؤية كلمة كهيعص في المنام
- تظهر عندي حبوب في البظر والشفرتين بين حين وآخر.. هل لها مضاعفات، وما علاجها؟
- طريقة إرجاع حساب الفيس بوك المعطل
- الكرة الحديدية قواعد اللعبة
- تفسير رؤية مدرس الرياضيات في المنام لابن سيرين
- [بحث جاهز للطباعة] بحث عن اللغة العربية والكفايات اللغويه -
- تفسير حلم رؤية الكنز فى المنام لابن سيرين
- كيف أصل إلى النشوة مع زوجي أثناء الإيلاج وليس بيده بعد الجماع؟
روابط تهمك
مرحبا بكم في شبكة بحوث وتقارير ومعلومات
عزيزي زائر شبكة بحوث وتقارير ومعلومات.. تم إعداد وإختيار هذا الموضوع [ تعرٌف على ] تدخل تاجي بطريق الجلد # اخر تحديث اليوم 2024-04-28 فإن كان لديك ملاحظة او توجيه يمكنك مراسلتنا من خلال الخيارات الموجودة بالموضوع.. وكذلك يمكنك زيارة القسم , وهنا نبذه عنها وتصفح المواضيع المتنوعه... آخر تحديث للمعلومات بتاريخ اليوم 10/11/2023
[ تعرٌف على ] تدخل تاجي بطريق الجلد # اخر تحديث اليوم 2024-04-28
آخر تحديث منذ 5 شهر و 19 يوم
1 مشاهدة
تم النشر اليوم 2024-04-28 | تدخل تاجي بطريق الجلد
يُستخدم رأب الوعاء التاجي (قثطرة) لفتح أي شريان تاجي مسدود واستعادة تدفق الدم الشرياني إلى النسيج القلبي دون الحاجة إلى عملية قلب مفتوح. قد تكون هذه الطريقة الحل الأمثل للمرضى الذين يعانون من انسداد أحد الشرايين التاجية أو تضيقه؛ لإعادة تدفق الدم ومنع حدوث الذبحة الصدرية (الألم الصدري) أو احتشاء العضلة القلبية (النوبات القلبية) أو الموت. تتضمن هذه العملية اليوم إدخال دعامات وعائية كالدعامات المعدنية العارية والدعامات الناضحة للدواء والسقالات الوعائية القابلة للامتصاص (الدعامات طبيعية التحلل). ثبتت أهمية استخدام الدعامات خلال أول ثلاثة أشهر بعد الرأب؛ فقد يبقى الشريان بعد ذلك مفتوحًا دون الحاجة للدعامة، ومن هنا تطورت الدعامات القابلة للامتصاص التي تذوب طبيعيًا عند انتهاء الحاجة إليها. يكون استعمال التدخل التاجي عبر الجلد ملائمًا اعتمادًا على عدة عوامل؛ فقد تكون هذه الوسيلة مناسبة للمرضى المصابين بالداء القلبي الإكليلي المستقر عند توفر معايير محددة كوجود تضيق أكبر من 50% أو امتلاكهم أعراض ذبحة صدرية غير مستجيبة على العلاج الدوائي. قد لا تقدم هذه الوسيلة مساعدة أكبر من الأدوية الفموية في منع الموت أو احتشاء العضلة القلبية عند هؤلاء المرضى، ولكنها قد توفر الراحة من الألم الصدري. يكون استخدام هذا الإجراء ملائمًا لمرضى المتلازمات الإكليلية الحادة ويوجد حاليًا العديد من المبادئ التوجيهية والممارسات في هذا الخصوص. قد يكون استخدام التدخل التاجي عبر الجلد بالغ الأهمية عند مرضى الانسدادات الحادة كاحتشاء العضلة القلبية مع تزحل الوصلة ST للأعلى؛ إذ يقلل من احتمال الوفاة والاحتشاءات القلبية والآلام الصدرية مقارنةً بالأدوية. يمكن استخدام العلاج الدوائي و/ أو الرأب التاجي عند مرضى احتشاء العضلة القلبية دون تزحل الوصلة ST للأعلى ومرضى الداء القلبي الإكليلي غير المستقر، وهذا يعتمد على تقييم عوامل الخطورة عند المريض. يُستخدم معيار زمني خاص يسمى «من الباب إلى البالون» كتدبير جودة في المستشفيات للإشارة إلى مدى سرعة التداخل الأولي بإجراء الرأب التاجي. قد يقلل استخدام الرأب الوعائي التاجي والأدوية المضادة للذبحة الصدرية -في علاج الداء القلبي الإكليلي المستقر- من تواتر حدوث نوبات الألم الصدري عند المرضى لأكثر من 3 سنوات بعد العلاج ولكنه لا يخفف من خطر الموت أو احتشاء القلب المستقبلي أو الحاجة لتداخلات أخرى.
يشيع استخدام مصطلح الرأب الوعائي باستخدام البالون لوصف التدخل التاجي عبر الجلد، فهو نفخ بالون ضمن الشريان التاجي لتحطيم الترسبات ضمن جدران الشريان. يشكل استخدام البالون جزءًا من جميع التداخلات التاجية عبر الجلد تقريبًا، لكنه نادرًا ما يكون الإجراء الوحيد الذي ينفذ، ومن الإجراءات الأخرى التي تجرى نذكر: غرس الدعامات.
استئصال العصيدة الليزري أو الدوراني.
المعالجة الإشعاعية الداخلية باستخدام مصدر إشعاعي يمنع عودة التضيق.
يشمل رأب الأوعية معظم الخطوات التالية، ويتم بواسطة فريق من الأطباء والأطباء المساعدين والممرضين وتقنيّ الأشعة واختصاصيّ التداخل الوعائي الذين تلقوا تدريبًا خاصًا على هذه الأنماط من الإجراءات: يتحدد موقع الدخول ضمن الشريان الفخذي في الساق أو بشكل أقل شيوعًا الشريان الكعبري أو العضدي في الذراع وذلك عبر جهاز يسمى «إبرة مقدمة».
عند الوصول إلى الشريان يوضع غمد الإدخال في الفتحة للحفاظ على الشريان مفتوحًا وللسيطرة على النزف.
يدخل عبر هذا الغمد أنبوب بلاستيكي طويل مرن يسمى قثطرة توجيهية يوضع طرفها في بداية الشريان التاجي لتسمح بحقن الأصبغة المشعة (التي غالبا ما تكون يودية التكوين) في الشريان، وهكذا يُقيَّم وضع المشكلة وموقعها باستخدام التصوير اللحظي بالأشعة السينية.
يقدر اختصاصي أمراض القلب حجم الشريان ويختار نوع القثطرة والأسلاك التاجية التي ستستخدم في هذه الحالة، ويعطى الهيبارين للحفاظ على تدفق الدم.
بعد ذلك، يدخل الأطباء سلك التوجيه التاجي (وهو سلك رفيع مع طرف مرن غير شفاف) من خلال قثطرة التوجيه ضمن الشريان التاجي. يوجه الاختصاصي السلك عبر الشريان ليصل إلى موقع التضيق أو الانسداد، إذ يتحكم بحركة سلك التوجيه ووجهته عبر طرف السلك الذي يقع خارج جسم المريض.
تدخل القثطرة عبر سلك التوجيه، ثم تُدفَع للأمام بلطف إلى أن يصبح البالون المنكمش داخل الانسداد.
يُنفخ البالون ليضغط على الترسبات الشاذة، ويمدد جدار الشريان ليتوسع.
ويمكن غرس الدعامة باستخدام البالون لتدعم تمدد الشريان من الداخل.
يُمارس الرأب الوعائي التاجي على نطاق واسع وله مخاطر عديدة. ومع ذلك، تكون التأثيرات الجانبية الكبيرة غير شائعة. يُجرى الرأب الوعائي التاجي عادةً باستخدام تقنية تعتمد على قثطرة قلبية غازِية من قبل أخصائي أمراض قلبية تداخلية، وهو طبيب مدرب خصيصًا لعلاج أمراض القلب. يكون المريض مستيقظًا غالبًا خلال الإجراء؛ لذا فقد يشعر بعدم الارتياح في الصدر في تلك الأثناء. يساعد بقاء المريض مستيقظًا على مراقبة أعراضه، فإذا أشارت الأعراض إلى احتمالية إحداث نقص تروية، قد يغير الاختصاصي عندها جزءًا من الإجراء أو يلغيه. يحدث في معظم الأحيان نزف من نقطة إدخال القثطرة في الفخذ (الشريان الفخذي) أو الرسغ (الشريان الكعبري)، وذلك يعود جزئيًا لاستخدام الأدوية المضادة لتكدس الصفائح الدموية. لذا، يكون حدوث الكدمات والأورام الدموية واردًا أيضًا. كل هذا يمكن أن يؤجل الخروج من المستشفى؛ فقد يستمر تدفق الدم من الشريان إلى الورم الدموي مسببًا مشكلةً تتطلب الإصلاح الجراحي. تكون العدوى في موقع ثقب الجلد نادرة ومن غير المألوف حدوث تمزق في الوعاء الدموي، ولكن قد يحدث رد فعل تحسسي على المادة الظليلة مع أن استخدام المواد الحديثة قلل من ذلك. قد يحدث كذلك تدهور في وظائف الكلى لدى من يعاني مسبقًا من أمراض الكلى، ولكن يبقى القصور الكلوي الذي يحتاج الديلزة (الغسيل الكلوي) نادر الحدوث. تكون مضاعفات الوصول للأوعية الدموية أقل شيوعًا وأقل خطورةً عند تنفيذ الإجراء عبر الشريان الكعبري. تشمل أخطر المضاعفات للإجراء ما يلي: الموت والسكتة الدماغية والرجفان البطيني (تسرع القلب البطيني غير المستمر شائع) واحتشاء العضلة القلبية وتسلخ الأبهر. قد يحدث احتشاء القلب بنسبة 0,3% من الحالات خلال الإجراء أو بعد فترة قصيرة منه، ويتطلب ذلك -عند حدوثه- جراحة إسعافية، يجرى خلالها فتح مجرى جانبي للشريان التاجي. قد تحدث إصابة في العضلة القلبية تُكتَشف بارتفاع مستويات اختبار CPK-MB وتروبونين I وتروبونين تي في أكثر من 30% من الحالات، وقد ارتبطت المستويات المرتفعة من تلك الإنزيمات بارتفاع تواتر الأحداث السريرية الخطرة كالموت واحتشاء القلب اللاحق والحاجة إلى إجراءات إعادة التوعية المتكررة. يحمل الرأب الوعائي التالي لاحتشاء عضلة قلبية حديثٍ خطرَ حدوث سكتة دماغية، لكن هذا يبقى أقل مقارنةً بالأدوية الحالّة للخثرة. يمكن للمضاعفات المتعلقة بالإجراء أن تسبب الموت وإن كان ذلك نادرًا، إذ يكون معدل الوفيات خلال الإجراء 1,2%. يمكن للألم الصدري أن يحدث خلال الإجراء عندما يسد البالون تدفق الدم إلى القلب تمامًا، ويكون خطر حدوث هذه المضاعفات أكبر عند كل من: الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 65 فما فوق.
مرضى الكلى والسكري.
النساء.
الذين يعانون من ضعف في قوة ضخ القلب.
الأشخاص الذين يعانون من انسدادات وتضيقات عديدة.
رأب الوعاء التاجي أو التدخل التاجي بطريق الجلد هي عملية غير جراحية وتستخدم في علاج تضيق قُطر الشرايين التاجية للقلب في داء شريان القلب التاجي. ويعود السبب إلى تكون وتجمع لويحات من الكولسترول والتي تُسبب التصلب العصيدي. تُجرى العملية من قبل طبيب قلب تدخلي، على الرغم من أنها وضعت في الأصل وأنُجزت من قبل طبيب أشعة تدخلي.
الاستخدامات الطبية
يُستخدم رأب الوعاء التاجي (قثطرة) لفتح أي شريان تاجي مسدود واستعادة تدفق الدم الشرياني إلى النسيج القلبي دون الحاجة إلى عملية قلب مفتوح. قد تكون هذه الطريقة الحل الأمثل للمرضى الذين يعانون من انسداد أحد الشرايين التاجية أو تضيقه؛ لإعادة تدفق الدم ومنع حدوث الذبحة الصدرية (الألم الصدري) أو احتشاء العضلة القلبية (النوبات القلبية) أو الموت. تتضمن هذه العملية اليوم إدخال دعامات وعائية كالدعامات المعدنية العارية والدعامات الناضحة للدواء والسقالات الوعائية القابلة للامتصاص (الدعامات طبيعية التحلل). ثبتت أهمية استخدام الدعامات خلال أول ثلاثة أشهر بعد الرأب؛ فقد يبقى الشريان بعد ذلك مفتوحًا دون الحاجة للدعامة، ومن هنا تطورت الدعامات القابلة للامتصاص التي تذوب طبيعيًا عند انتهاء الحاجة إليها. يكون استعمال التدخل التاجي عبر الجلد ملائمًا اعتمادًا على عدة عوامل؛ فقد تكون هذه الوسيلة مناسبة للمرضى المصابين بالداء القلبي الإكليلي المستقر عند توفر معايير محددة كوجود تضيق أكبر من 50% أو امتلاكهم أعراض ذبحة صدرية غير مستجيبة على العلاج الدوائي. قد لا تقدم هذه الوسيلة مساعدة أكبر من الأدوية الفموية في منع الموت أو احتشاء العضلة القلبية عند هؤلاء المرضى، ولكنها قد توفر الراحة من الألم الصدري. يكون استخدام هذا الإجراء ملائمًا لمرضى المتلازمات الإكليلية الحادة ويوجد حاليًا العديد من المبادئ التوجيهية والممارسات في هذا الخصوص. قد يكون استخدام التدخل التاجي عبر الجلد بالغ الأهمية عند مرضى الانسدادات الحادة كاحتشاء العضلة القلبية مع تزحل الوصلة ST للأعلى؛ إذ يقلل من احتمال الوفاة والاحتشاءات القلبية والآلام الصدرية مقارنةً بالأدوية. يمكن استخدام العلاج الدوائي و/ أو الرأب التاجي عند مرضى احتشاء العضلة القلبية دون تزحل الوصلة ST للأعلى ومرضى الداء القلبي الإكليلي غير المستقر، وهذا يعتمد على تقييم عوامل الخطورة عند المريض. يُستخدم معيار زمني خاص يسمى «من الباب إلى البالون» كتدبير جودة في المستشفيات للإشارة إلى مدى سرعة التداخل الأولي بإجراء الرأب التاجي. قد يقلل استخدام الرأب الوعائي التاجي والأدوية المضادة للذبحة الصدرية -في علاج الداء القلبي الإكليلي المستقر- من تواتر حدوث نوبات الألم الصدري عند المرضى لأكثر من 3 سنوات بعد العلاج ولكنه لا يخفف من خطر الموت أو احتشاء القلب المستقبلي أو الحاجة لتداخلات أخرى.
الإجراء
يشيع استخدام مصطلح الرأب الوعائي باستخدام البالون لوصف التدخل التاجي عبر الجلد، فهو نفخ بالون ضمن الشريان التاجي لتحطيم الترسبات ضمن جدران الشريان. يشكل استخدام البالون جزءًا من جميع التداخلات التاجية عبر الجلد تقريبًا، لكنه نادرًا ما يكون الإجراء الوحيد الذي ينفذ، ومن الإجراءات الأخرى التي تجرى نذكر: غرس الدعامات.
استئصال العصيدة الليزري أو الدوراني.
المعالجة الإشعاعية الداخلية باستخدام مصدر إشعاعي يمنع عودة التضيق.
يشمل رأب الأوعية معظم الخطوات التالية، ويتم بواسطة فريق من الأطباء والأطباء المساعدين والممرضين وتقنيّ الأشعة واختصاصيّ التداخل الوعائي الذين تلقوا تدريبًا خاصًا على هذه الأنماط من الإجراءات: يتحدد موقع الدخول ضمن الشريان الفخذي في الساق أو بشكل أقل شيوعًا الشريان الكعبري أو العضدي في الذراع وذلك عبر جهاز يسمى «إبرة مقدمة».
عند الوصول إلى الشريان يوضع غمد الإدخال في الفتحة للحفاظ على الشريان مفتوحًا وللسيطرة على النزف.
يدخل عبر هذا الغمد أنبوب بلاستيكي طويل مرن يسمى قثطرة توجيهية يوضع طرفها في بداية الشريان التاجي لتسمح بحقن الأصبغة المشعة (التي غالبا ما تكون يودية التكوين) في الشريان، وهكذا يُقيَّم وضع المشكلة وموقعها باستخدام التصوير اللحظي بالأشعة السينية.
يقدر اختصاصي أمراض القلب حجم الشريان ويختار نوع القثطرة والأسلاك التاجية التي ستستخدم في هذه الحالة، ويعطى الهيبارين للحفاظ على تدفق الدم.
بعد ذلك، يدخل الأطباء سلك التوجيه التاجي (وهو سلك رفيع مع طرف مرن غير شفاف) من خلال قثطرة التوجيه ضمن الشريان التاجي. يوجه الاختصاصي السلك عبر الشريان ليصل إلى موقع التضيق أو الانسداد، إذ يتحكم بحركة سلك التوجيه ووجهته عبر طرف السلك الذي يقع خارج جسم المريض.
تدخل القثطرة عبر سلك التوجيه، ثم تُدفَع للأمام بلطف إلى أن يصبح البالون المنكمش داخل الانسداد.
يُنفخ البالون ليضغط على الترسبات الشاذة، ويمدد جدار الشريان ليتوسع.
ويمكن غرس الدعامة باستخدام البالون لتدعم تمدد الشريان من الداخل.
التأثيرات الجانبية
يُمارس الرأب الوعائي التاجي على نطاق واسع وله مخاطر عديدة. ومع ذلك، تكون التأثيرات الجانبية الكبيرة غير شائعة. يُجرى الرأب الوعائي التاجي عادةً باستخدام تقنية تعتمد على قثطرة قلبية غازِية من قبل أخصائي أمراض قلبية تداخلية، وهو طبيب مدرب خصيصًا لعلاج أمراض القلب. يكون المريض مستيقظًا غالبًا خلال الإجراء؛ لذا فقد يشعر بعدم الارتياح في الصدر في تلك الأثناء. يساعد بقاء المريض مستيقظًا على مراقبة أعراضه، فإذا أشارت الأعراض إلى احتمالية إحداث نقص تروية، قد يغير الاختصاصي عندها جزءًا من الإجراء أو يلغيه. يحدث في معظم الأحيان نزف من نقطة إدخال القثطرة في الفخذ (الشريان الفخذي) أو الرسغ (الشريان الكعبري)، وذلك يعود جزئيًا لاستخدام الأدوية المضادة لتكدس الصفائح الدموية. لذا، يكون حدوث الكدمات والأورام الدموية واردًا أيضًا. كل هذا يمكن أن يؤجل الخروج من المستشفى؛ فقد يستمر تدفق الدم من الشريان إلى الورم الدموي مسببًا مشكلةً تتطلب الإصلاح الجراحي. تكون العدوى في موقع ثقب الجلد نادرة ومن غير المألوف حدوث تمزق في الوعاء الدموي، ولكن قد يحدث رد فعل تحسسي على المادة الظليلة مع أن استخدام المواد الحديثة قلل من ذلك. قد يحدث كذلك تدهور في وظائف الكلى لدى من يعاني مسبقًا من أمراض الكلى، ولكن يبقى القصور الكلوي الذي يحتاج الديلزة (الغسيل الكلوي) نادر الحدوث. تكون مضاعفات الوصول للأوعية الدموية أقل شيوعًا وأقل خطورةً عند تنفيذ الإجراء عبر الشريان الكعبري. تشمل أخطر المضاعفات للإجراء ما يلي: الموت والسكتة الدماغية والرجفان البطيني (تسرع القلب البطيني غير المستمر شائع) واحتشاء العضلة القلبية وتسلخ الأبهر. قد يحدث احتشاء القلب بنسبة 0,3% من الحالات خلال الإجراء أو بعد فترة قصيرة منه، ويتطلب ذلك -عند حدوثه- جراحة إسعافية، يجرى خلالها فتح مجرى جانبي للشريان التاجي. قد تحدث إصابة في العضلة القلبية تُكتَشف بارتفاع مستويات اختبار CPK-MB وتروبونين I وتروبونين تي في أكثر من 30% من الحالات، وقد ارتبطت المستويات المرتفعة من تلك الإنزيمات بارتفاع تواتر الأحداث السريرية الخطرة كالموت واحتشاء القلب اللاحق والحاجة إلى إجراءات إعادة التوعية المتكررة. يحمل الرأب الوعائي التالي لاحتشاء عضلة قلبية حديثٍ خطرَ حدوث سكتة دماغية، لكن هذا يبقى أقل مقارنةً بالأدوية الحالّة للخثرة. يمكن للمضاعفات المتعلقة بالإجراء أن تسبب الموت وإن كان ذلك نادرًا، إذ يكون معدل الوفيات خلال الإجراء 1,2%. يمكن للألم الصدري أن يحدث خلال الإجراء عندما يسد البالون تدفق الدم إلى القلب تمامًا، ويكون خطر حدوث هذه المضاعفات أكبر عند كل من: الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 65 فما فوق.
مرضى الكلى والسكري.
النساء.
الذين يعانون من ضعف في قوة ضخ القلب.
الأشخاص الذين يعانون من انسدادات وتضيقات عديدة.
شرح مبسط
رأب الوعاء التاجي أو التدخل التاجي بطريق الجلد هي عملية غير جراحية وتستخدم في علاج تضيق قُطر الشرايين التاجية للقلب في داء شريان القلب التاجي. ويعود السبب إلى تكون وتجمع لويحات من الكولسترول والتي تُسبب التصلب العصيدي. تُجرى العملية من قبل طبيب قلب تدخلي، على الرغم من أنها وضعت في الأصل وأنُجزت من قبل طبيب أشعة تدخلي.
شاركنا رأيك
التعليقات
لم يعلق احد حتى الآن .. كن اول من يعلق بالضغط هنا
أقسام شبكة بحوث وتقارير ومعلومات عملت لخدمة الزائر ليسهل عليه تصفح الموقع بسلاسة وأخذ المعلومات تصفح هذا الموضوع [ تعرٌف على ] تدخل تاجي بطريق الجلد # اخر تحديث اليوم 2024-04-28 ويمكنك مراسلتنا في حال الملاحظات او التعديل او الإضافة او طلب حذف الموضوع ...آخر تعديل اليوم 10/11/2023
اعلانات العرب الآن