اليوم: الخميس 18 ابريل 2024 , الساعة: 8:40 ص
لم يعلق احد حتى الآن .. كن اول من يعلق بالضغط هنا
اخر المشاهدات
- [ تعرٌف على ] كهرومغناطيسية # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ تعرٌف على ] نورث هليز (نيويورك) # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] محمد سالم بن عصيدان الزهراني ... الحجرة ... منطقة الباحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ تعرٌف على ] العلاقات الغواتيمالية الميانمارية # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ تعرٌف على ] جيمس ك. غرينوود # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] عبدالله بن يحي بن عبدالله الشهري ... جدة ... منطقة مكة المكرمة # اخر تحديث اليوم 2024-02-14
- [ خذها قاعدة ] الناس لا يملكون وقتاً لك إذا كُنت تغضب دائماً أو كُنت كثير الشكوى. - ستيفن هوكينج # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ اضطرابات نفسية ] تمارين التخلص من الخوف # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ تسوق وملابس الامارات ] تيد لابيدوس ... راس الخيمة # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ متاجر السعودية ] الموجه الذكيه ... ينبع ... منطقة المدينة المنورة # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ رقم تلفون و لوكيشن ] شركة فوسام المحدودة الرياض .. حي التخصصي- الرياض - المملكه العربية السعودية # اخر تحديث اليوم 2024-03-24
- تعبير عن قدوتي في الحياة أمي # اخر تحديث اليوم 2024-03-10
- [ هاتف وعنوان ] المحامي بدر عبدالله خميس عبدالله... معلومات تهمك # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ باب الخوفتطريز رياض الصالحين ] قال تعالى: {وكذلك أخذ ربك إذا أخذ القرى وهي ظالمة إن أخذه أليم شديد * إن في ذلك لآية لمن خاف عذاب الآخرة ذلك يوم مجموع له الناس وذلك يوم مشهود * وما نؤخره إلا لأجل معدود * يوم يأت لا تكلم نفس إلا بإذنه فمنهم شقي وسعيد * ف
- [ خذها قاعدة ] إن الذين لا يجيدون الابتسام، قد ينتهون إلى تشريع البكاء والدعوة إليه كعبادة. - عبد الله القصيمي ( مفكر سعودي ) # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] تهاني خميس عبدالله السفري ... جدة ... منطقة مكة المكرمة # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ مؤسسات البحرين ] العروس البيضاء بوتيك ... منامة # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ حكمــــــة ] كتب بعض الحكماء إلى رجل من إخوانه: يا أخي احذر الموت في هذه الدار قبل أن تصير إلى دار تتمنى فيها الموت فلا تجده. # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ دليل دبي الامارات ] صيدلية القرية ... دبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] اياد حسين بن سعود التميمي ... الرياض ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ مؤسسات البحرين ] شركة إنفورميشن سيتي لأنشطة المكاتب الرئيسة أو الإدارية تضامن لصاحبتها عفاف على وشريكتها ... المنطقة الجنوبية # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ خدمات السعودية ] بوفيهات رمضان الرياض 1444 / 2023 المنيو والاسعار # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ تعرٌف على ] إعادة تدوير الحاسوب # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ ماذونين السعودية ] طلحه بن محمدزكريا بن عارف علي مولوي ... ينبع # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ مدارس السعودية ] مدارس الخليج الأهلية للبنات # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ تعرٌف على ] فيلهلم ماير فورستر # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ شركات تكنولوجيا المعلومات قطر ] كيو نكسوس كيو اس تى بى q nexus ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ مطاعم السعودية ] مطعم كويزنوز صب # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ مستشفيات الامارات ] مركز المزروعي الطبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ مطاعم الامارات ] أليسون نيلسون شوكولت بار ... دبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ تعرٌف على ] النادي الصفاقسي # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ مؤسسات البحرين ] الخدمات المركزيه للسيارات ... المنطقة الشمالية # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ مقاهي السعودية ] بوفية الشباب # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ خذها قاعدة ] قيمة كل شيء هي قيمة الحاجة إليه فتراب شبر من الساحل هو في نظر الغريق أثمن من كل ذهب الأرض. - مصطفى صادق الرافعي # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ الكترونيات الامارات ] خدمة حماية المنزل ... دبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ مؤسسات البحرين ] روان البدر للمقاولات ذ.م.م. ... المنطقة الجنوبية # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ محامين السعودية ] تهاني شرف محسن الشريف ... مكة المكرمة # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ تعرٌف على ] سولفيرينو # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [رقم هاتف] عيادة الطبيب شلهوب بسّام احمد .. لبنان # اخر تحديث اليوم 2024-03-21
- [ شركات المطاعم العربية والاجنبية قطر ] المخبز الفرنسي باول PAUL DANS LE MONDE ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ تعرٌف على ] قانون غاوس المغناطيسي # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ دليل أبوظبي الامارات ] مركز وسبا اللمسات الذهبية للرجال ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ خذها قاعدة ] إذا لم أكن إلى جانبه دائماً، في كلِّ لحظة، انتهى حبّه، فنسيني، وهجرني. - فيودور دوستويفسكي # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ متاجر السعودية ] موقع حجرة الطيب ... المدينة المنورة ... منطقة المدينة المنورة # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ رقم هاتف ] جمعية قرض الحسن، .... لبنان # اخر تحديث اليوم 2024-02-11
- [ رقم هاتف ] مستشفى الامل التخصصى الجديدة بالسويس # اخر تحديث اليوم 2024-02-26
- ما سبب النبض المستمر في العرق فوق حاجب العين؟ # اخر تحديث اليوم 2024-03-10
- علاج مرض بيروني # اخر تحديث اليوم 2024-04-14
- [ تعرٌف على ] قائمة المساجد في فلسطين # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ حكم وأقوال في الصداقة ] كلمات إلى صديقتي # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ خدمات السعودية ] مواعيد عمل ارامكس في رمضان ومتى ينتهي التوصيل # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ تعرٌف على ] رغبة العيش # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ متاجر السعودية ] متجر حكاية صندوق ... المزاحمية ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ مؤسسات البحرين ] كيوت هاوس لبيع المستلزمات المنزلية ... منامة # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ مؤسسات البحرين ] مؤسسة سعدون عايد نزيل بردي ... المنطقة الجنوبية # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ مراكز صالونات التجميل قطر ] صالون مالك malk beauty personal care ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ شركات الفنادق والاجنحة الفندقية قطر ] فندق وسبا ذا ويستن الدوحة The Westin Doha Hotel & Spa ... الدوحة # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ تعرٌف على ] بطولة الأندية العربية لأبطال الدوري 1998 # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ تجارة و مواد غذائية متنوعة قطر ] ايرا تريدينغ كونتراكتنغ اند سيبرفيسس # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ تعرٌف على ] بيرغبارك فيلهلمشوه (قصر) # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ تعرٌف على ] العلاقات الماليزية النيوزيلندية # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ مقاولات عامة الامارات ] مؤسسة البدر للمقاولات العامة # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ مؤسسات البحرين ] مطعم ومشويات البوابة الشامية ... المنطقة الجنوبية # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ تعرٌف على ] العلاقات المكسيكية التشيلية # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ خذها قاعدة ] وَجَرّت مَنَايَا مَالِكِ بنِ نُوَيْرَة ٍ .. عقيلتهُ الحسناءُ أيامَ \" خالدِ , وَأردى ذُؤاباً في بُيُوتِ عُتَيبَة، .. أبوهُ وأهلوهُ بشدوِ القصائدِ. - أبو فراس الحمداني # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ خذها قاعدة ] الكاتب الحقيقي هو الذي يرتفع من الخاص إلى العام، ومن الجزء إلى الكل .. ومن القوقعة إلى البحر. - نزار قباني # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ إعداد المشرف. الدراسات و الخدمات التقنية والتسويقية قطر ] الطريق للخدمات التجارية والادارية # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] ساره رشيد بن عبدالهادي الحربي ... الاسياح ... منطقة القصيم # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [رقم هاتف] مؤسسة مركز امن زهران .. بالاردن الهاشمية # اخر تحديث اليوم 2024-02-13
- ارقام وهواتف مستشفى النور المحمدى الخيرى التخصصى المطرية, بالقاهرة # اخر تحديث اليوم 2024-02-10
- تعرٌف على ... فهد حسين شبكشي | مشاهير # اخر تحديث اليوم 2024-03-20
- [ سياحة وترفيه الامارات ] لاما للسياحة و العطلات ذ.م.م ... أبوظبي # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ خدمة و خدمات الطاقة قطر ] شركة لوازم مجال النفط والطاقات # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] مكتب مساكن تتم للخدمات العقارية ... الدمام ... المنطقة الشرقية # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [رقم هاتف] عيادة الطبيب محفاره جمال طرّاف.. لبنان # اخر تحديث اليوم 2024-03-11
- جسر ويتستون طريقة القياس # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- تفسير رؤية تخريط الملوخية في الحلم # اخر تحديث اليوم 2024-02-15
- [ رقم هاتف ] عيادة الدكتورة باسمة ابوالفتح – أمراض النساء الولادة في الرفاع بوكوارة البحرين وعنوان عيادة طبية في البحرين # اخر تحديث اليوم 2024-02-19
- [رقم هاتف] الطبيب قوام الحسن .. المغرب # اخر تحديث اليوم 2024-03-18
- [ دليل الشارقة الامارات ] ورشة الهنورى لتصليح المفات والثلاجات ... الشارقة # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ محامين السعودية ] عبدالرحمن عبدالعزيز مصلح الشمري ... الجوف # اخر تحديث اليوم 2024-02-12
- [ متاجر السعودية ] متجر عزكم ... الرياض ... منطقة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-02-14
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] فيصل بن حسين بن حسن أزهر ... جدة ... منطقة مكة المكرمة # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ وسطاء عقاريين السعودية ] خالد حامد مسعود الجهني ... البركه ... منطقة المدينة المنورة # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- هاتف وعنوان مستوصف الكرامة الأهلي - النسيم, مدينة الرياض # اخر تحديث اليوم 2024-03-02
- هل تمرير الإصبع بشكل أفقي على فتحة المهبل يؤدي إلى فض غشاء البكارة؟ # اخر تحديث اليوم 2024-02-11
- [رقم هاتف] الطبيب شبانة لينا محمد .. بالاردن # اخر تحديث اليوم 2024-03-28
- [رقم هاتف] عيادة الطبيب شميساني عمّار حسن .. لبنان # اخر تحديث اليوم 2024-02-21
- إلغ (برمجية) التاريخ # اخر تحديث اليوم 2024-02-17
- ارقام وهواتف سوبر ماركت العابد 56 ش شبرا شبرا, بالقاهرة # اخر تحديث اليوم 2024-03-19
- تفسير حلم انفجار طنجرة الضغط في المنام # اخر تحديث اليوم 2024-02-29
- [رقم هاتف] عيادة الطبيب دبّاغ احمد .. لبنان # اخر تحديث اليوم 2024-02-12
- [ رقم هاتف ] مركز صحي شمال مادبا .. الاردن # اخر تحديث اليوم 2024-02-26
- نايف فايز عن حياته # اخر تحديث اليوم 2024-03-24
- حملة النسيم للحج والعمرة # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [رقم هاتف] عيادة الطبيب حمام هادي صلاح .. لبنان # اخر تحديث اليوم 2024-04-17
- تفسير حلم رؤية الملحفة في المنام # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [ مؤسسات البحرين ] شركة فهدان تورس أند ترافيلز ذ.م.م ... المنطقة الشمالية # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
- [رقم هاتف] الطبيب الحسبان طايل .. بالاردن # اخر تحديث اليوم 2024-02-18
- [ تعرٌف على ] قائمة أفلام المؤسسة العامة للسينما (سوريا) # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
الأكثر قراءة
- مريم الصايغ في سطور
- سؤال و جواب | ما هى أسباب نزول الدم الاحمر بعد البراز؟ وهل هناك أسباب مرضية؟ وما الحل ؟
- سؤال وجواب | هل يجوز للرجل حلق شعر المؤخرة؟ وهل هناك طريقة محددة لذلك ؟
- سؤال و جواب | حلق شعر المؤخرة بالكامل و الأرداف ماحكمه شرعاً
- هل للحبة السوداء"حبة البركة "فوائد ؟
- كيف أتخلص من الغازات الكريهة التى تخرج مني باستمرار؟
- هناك ألم عندى فى الجانب الأيسر للظهر فهل من الممكن أن يكون بسبب الكلى ؟
- هل هناك علاج للصداع الئى أانيه فى الجانب الأيسر من الدماغ مع العين اليسرى ؟
- تعرٌف على ... مريم فايق الصايغ | مشاهير
- تفسير حلم رؤية القضيب أو العضو الذكري في المنام لابن سيرين
- مبادرة لدعم ترشيح رجل السلام صاحب السمو الشيخ محمد بن زايد لجائزة «نوبل للسلام»
- [ رقم تلفون ] مستر مندوب ... مع اللوكيشن المملكه العربية السعودية
- أرقام طوارئ الكهرباء بالمملكة العربية السعودية
- الفضاء اللوني (ص ش ض) و (ص ش ق) الاستخدام
- ارقام وهواتف مستشفى الدمرداش عباسية,بالقاهرة
- طرق الاجهاض المنزلية و ماهى افضل ادوية للاجهاض السريع واسقاط الجنين فى الشهر الاول
- تفسير رؤية لبس البدلة في المنام لابن سيرين
- تفسير حلم رؤية النكاح والجماع في المنام لابن سيرين
- [رقم هاتف] مؤسسة قرض الحسن .. لبنان
- نزع شوك السمك في المنام
- عبارات ترحيب قصيرة 40 من أجمل عبارات ترحيب للأحباب والأصدقاء 2021
- رؤية طفل بعيون خضراء في المنام
- ارقام وهواتف عيادة د. فاروق قورة - 3 أ ش يوسف الجندى باب اللوق بالقاهرة
- الحصول على رخصة بسطة في سوق الجمعة بدولة الكويت
- معلومات هامة عن سلالة دجاج الجميزة
- ارقام وهواتف مستشفى الهلال الاحمر 34 ش رمسيس وسط البلد بالقاهرة
- جريمة قتل آمنة الخالدي تفاصيل الجريمة
- رسائل حب ساخنة للمتزوجين +18
- خليفة بخيت الفلاسي حياته
- تعرٌف على ... عائشة العتيبي | مشاهير
- هل توجيه الشطاف للمنطقة الحساسة يعد عادة سرية؟ وهل يؤثر على البكارة؟
- رقم هاتف مكتب النائب العام وكيفية تقديم بلاغ للنائب العام
- [ رقم تلفون و لوكيشن ] شركة متجر كل شششي - المملكه العربية السعودية
- تفسير رؤية شخص اسمه محمد في المنام لابن سيرين
- ارقام وهواتف مطعم الشبراوى 33 ش احمد عرابى المهندسين, بالجيزة
- أسعار الولادة في مستشفيات الإسكندرية
- ارقام وهواتف عيادة د. هشام عبد الغنى - 10 ش مراد الجيزة بالجيزة
- ارقام وهواتف عيادة د. ياسر المليجى - 139 ش التحرير الدقى بالجيزة
- ارقام وهواتف مستشفى النور المحمدى الخيرى التخصصى المطرية, بالقاهرة
- تفسير رؤية الحشرات في المنام لابن سيرين
- [رقم هاتف] مؤسسة مركز اصلاح وتأهيل بيرين .. بالاردن الهاشمية
- قسم رقم 8 (فلم) قصة الفلم
- تفسير حلم رؤية الميت يشكو من ضرسه في المنام
- هل أستطيع الاستحمام بعد فض غشاء البكارة ليلة الدخلة مباشرة؟
- أعشاب تفتح الرحم للإجهاض
- يخرج المني بلون بني قريب من لون الدم، فما نصيحتكم؟!
- قناة تمازيغت برامج القناة
- ارقام وهواتف مكتب صحة - السادس من اكتوبر ميدان الحصرى السادس من اكتوبر, بالجيزة
- سور القران لكل شهر من شهور الحمل
- تفسير رؤية براز الكلاب في المنام لابن سيرين
- زخرفة اسماء تصلح للفيس بوك
- مدرسة ب/ 141 حكومي للبنات بجدة
- إلغ (برمجية) التاريخ
- [ رقم هاتف ] جمعية قرض الحسن، .... لبنان
- أشيقر سكان وقبائل بلدة أشيقر
- تفسير حلم رؤية قلب الخروف في المنام
- تفسير حلم الكلب لابن سيرين
- [ رقم هاتف ] عيادة د. حازم ابو النصر - 20 ش عبد العزيز جاويش عابدين بالقاهرة
- انا بنت عندي 13 سنة لسة مجتليش الدورة الشهرية ......كنت ببات عند خالتي وكل ما
- هل تمرير الإصبع بشكل أفقي على فتحة المهبل يؤدي إلى فض غشاء البكارة؟
- [رقم هاتف] شركة الحراسة و التوظيف و التنظيف.. المغرب
- قبيلة الهزازي أقسام قبيلة الهزازي
- ذا إكس فاكتور آرابيا فكرة البرنامج
- السلام عليكم ، أنا مشكلتي بصراحة الجنس من الخلف مع زوجي الأن صار ويحب حيل
- فتحة المهبل لدي واسعة وليست كما تبدو في الصور.. فهل هو أمر طبيعي؟
- لالة لعروسة (برنامج) الفائزون
- أنا حامل في الشهر الرابع وينزل مني دم .. هل هذا طبيعي؟
- [ رقم هاتف ] عيادة د. عادل الريس .. وعنوانها
- هل إدخال إصبع الزوج في مهبل الزوجة له أضرار؟
- تفسير حلم اصلاح الطريق في المنام
- هل الشهوة الجنسية الكثيرة تؤثر على غشاء البكارة؟ أفيدوني
- تفسير حلم تنظيف البيت في المنام للعزباء والمتزوجة والحامل والمطلقة
- إيمان ظاظا حياتها ومشوارها المهني
- أهمية وضرورة إزالة الخيط الأسود من ظهر الجمبري
- اسماء فيس بنات مزخرفة | القاب بنات مزخرفه
- لهجة شمالية (سعودية) بعض كلمات ومفردات اللهجة
- تفسير رؤية المشاهير في المنام لابن سيرين
- هل شد الشفرات والمباعدة الشديدة للساقين يمكن أن تفض غشاء البكارة؟
- [بحث جاهز للطباعة] بحث عن حرب 6 اكتوبر 1973 بالصور pdf doc -
- فوائد عشبة الفلية و الكمية المناسبة يوميا
- تفسير رؤية المخدة في المنام لابن سيرين
- [رقم هاتف] شركة الرفق بالحيوان و الطبيعة.. المغرب
- كلمات - انت روحي - حمود السمه
- أعاني من لحمة زائدة في الدبر ، فلدي قطعة لحمية صغيرة في فتحة الشرج من الخارج
- ما الفرق بين الغشاء السليم وغير السليم؟
- تفسير حلم رؤية الإصابة بالرصاص في الكتف بالمنام
- [ رقم هاتف ] مركز المصطفى للاشعة
- أدخلت إصبعي في المهبل وأخرجته وعليه دم، هل فقدت بكارتي؟
- عمر فروخ
- هل الضغط بالفخذين على الفرج يؤذي غشاء البكارة?
- إدمان الزوج للمواقع الإباحية: المشكلة والأسباب والعلاج
- بسبب حكة قويط للمنطقة الحساسة ونزول الدم، أعيش وسواس فض الغشاء.
- ما تفسير رؤية كلمة كهيعص في المنام
- تظهر عندي حبوب في البظر والشفرتين بين حين وآخر.. هل لها مضاعفات، وما علاجها؟
- طريقة إرجاع حساب الفيس بوك المعطل
- الكرة الحديدية قواعد اللعبة
- تفسير رؤية مدرس الرياضيات في المنام لابن سيرين
- [بحث جاهز للطباعة] بحث عن اللغة العربية والكفايات اللغويه -
- تفسير حلم رؤية الكنز فى المنام لابن سيرين
- كيف أصل إلى النشوة مع زوجي أثناء الإيلاج وليس بيده بعد الجماع؟
روابط تهمك
مرحبا بكم في شبكة بحوث وتقارير ومعلومات
عزيزي زائر شبكة بحوث وتقارير ومعلومات.. تم إعداد وإختيار هذا الموضوع [ تعرٌف على ] نقص فيتامين بي12 # اخر تحديث اليوم 2024-04-18 فإن كان لديك ملاحظة او توجيه يمكنك مراسلتنا من خلال الخيارات الموجودة بالموضوع.. وكذلك يمكنك زيارة القسم , وهنا نبذه عنها وتصفح المواضيع المتنوعه... آخر تحديث للمعلومات بتاريخ اليوم 10/11/2023
[ تعرٌف على ] نقص فيتامين بي12 # اخر تحديث اليوم 2024-04-18
آخر تحديث منذ 5 شهر و 9 يوم
1 مشاهدة
تم النشر اليوم 2024-04-18 | نقص فيتامين بي12
Pacholok، Sally M.؛ Stuart، Jeffrey J. (2011). Could It Be B12?: An Epidemic of Misdiagnoses. Fresno, CA: Linden Publishing. ISBN:978-1-61035-065-5. {{استشهاد بكتاب}}: الوسيط غير المعروف |name-list-format= تم تجاهله (يقترح استخدام |name-list-style=) (مساعدة)
Hooper، M. (2012). Pernicious Anaemia: The Forgotten Disease - the causes and consequences of Vitamin B12 Deficiency. London: Hammersmith Press. ISBN:978-1-78161-004-6. {{استشهاد بكتاب}}: الوسيط غير المعروف |name-list-format= تم تجاهله (يقترح استخدام |name-list-style=) (مساعدة)
يتم تحديد تشخيص نقص فيتامين بي12 من خلال مستويات الدم الأقل من 200 أو 250 بيكوغرام لكل مل (148 أو 185 بيكومول لكل لتر). قياس حمض ميثيل مالونيك الدم، وهو مستقلب مرتبط بفيتامين بي12، يعتبر دليل حيوي شائع الاستخدام. غالبا ما يشتبه في النقص أولا، حيث يتطلب التشخيص عادة عدة اختبارات. لا يوجد تشخيص جوهري لتأكيد نقص فيتامين بي12، وبالتالي فإن الحالة السريرية للمرضى ذات أهمية قصوى. قد تظهر اختبارات الدم مستويات منخفضة من فيتامين بي12، مستويات مرتفعة من حمض الميثيل مالونيك و/أو الهوموسيستين، وقد يظهر تعداد الدم الكامل الروتيني فقر الدم مع ارتفاع متوسط الحجم الكروي (MCV). قد يشير وجود أجسام مضادة للخلايا الجدارية والعامل الجوهري إلى فقر الدم الخبيث. يمكن أن يتطور النقص بدون فقر الدم أو ضمن مستويات فيتامين بي12 الطبيعية، فحص حمض الميثيل مالونيك و/أو الهوموسيستين مطلوب. يشير أرتفاع المستويات إلى حدوث النقص، في العادة تكون المؤشرات موثوقة أكثر. في بعض الحالات، قد يتم اللجوء إلى عينة الدم الطرفية؛ مما قد تتيح رؤية الخلايا الكبيرة والكريات البيض متعددة الأشكال النووية المجزأة. يمكن أن تسبق الأعراض العصبية والنفسية علامات الدم وغالبًا ما تكون مظهرا من مظاهر نقص فيتامين بي12. إذا كان تلف الجهاز العصبي موجودا ولم يكن اختبار الدم حاسما، فيمكن إجراء ثقب قطني لقياس مستويات السائل النخاعي B-12. في شفط نخاع العظام أو الخزعة، ترى الأرومات الضخمة. كان اختبار شيلينج طريقة نظائر لاسلكية، عفا عليها الزمن الآن - لاختبار انخفاض مستويات فيتامين بي12. [100] مستوى المصل
فحص الدم يوضح مستويات فيتامين بي12 في الدم. من الممكن تحديد نقص فيتامين بي12، لكن ليس دائما. هذا يعني أنه يقيس أشكال فيتامين بي12 «النشطة» والتي يمكن استخدامها من قبل الجسم، وكذلك الأشكال «غير النشطة»، والتي لا يمكن استخدامها.[101] يمكن العثور على نقص فيتامين بي12 ضمن المستويات الطبيعية، لذلك يجب أخذ الأعراض السريرية في الأعتبار عند إجراء التشخيص.[101] تعتبر مستويات الدم الطبيعية أعلى من 300 بيكوغرام لكل مل على الأقل لدى البالغين. طرح بعض الباحثين بأن المعايير القياسية الحالية لمستويات فيتامين بي12 منخفضة جدا.[102] الحد الأدنى الطبيعي في الدراسات اليابانية لمستويات فيتامين بي12 هو 500 بيكوغرام لكل مل.[103]
خراف تُعاني من عوز الكوبالت.
المجترات، مثل الماشية والأغنام، تمتص فيتامين بي12 الذي يتم تصنيعه بواسطة بكتيريا الأمعاء الخاصة بها.[117] يجب استهلاك كميات كافية من الكوبالت والنحاس لحدوث توليف فيتامين بي12. في أوائل القرن العشرين، أثناء تطوير زراعة الهضبة البركانية للجزيرة الشمالية في نيوزيلندا، كان للماشية ما يسمى «مرض الأدغال».[118] تم اكتشاف في عام 1934 أن التربة البركانية تفتقر إلى أملاح الكوبالت الضرورية لتوليف فيتامين بي12 بواسطة بكتيريا الأمعاء.[118] وجد أن «مرض الساحل» للأغنام في الكثبان الرملية الساحلية في جنوب أستراليا في ثلاثينيات القرن العشرين ينشأ في نقص التغذية في العناصر النزرة، الكوبالت، والنحاس.[118] يؤثّر نقص الكوبالت على صحّة المواشي، إذ يؤدّي إلى اضطراب في النموّ والرضاعة وحدوث حالة من فقر الدم وفقدان الشهية.[118] تم التغلب على نقص الكوبالت من خلال تطوير «رصاص الكوبالت»، والكريات الكثيفة من أكسيد الكوبالت الممزوجة بالطين المعطاة عن طريق الفم، والتي تم الاحتفاظ بها بعد ذلك في الكرش الحيواني.[118]
يعد نقص فيتامين بي12 شائعًا ويحدث في جميع أنحاء العالم. في الولايات المتحدة والمملكة المتحدة، يعاني حوالي 6% من عامة السكان من النقص. في أولئك الذين تزيد أعمارهم عن الستين، حوالي 20% يعانون من نقص. بل إن المعدلات أعلى في البلدان النامية: 40% في أمريكا اللاتينية يعانون من النقص؛ في بعض أجزاء أفريقيا، 70 في المائة؛ وفي بعض أجزاء الهند، 70 إلى 80 بالمائة. وفقًا لمنظمة الصحة العالمية (WHO)، يمكن اعتبار نقص فيتامين بي12 مشكلة صحية عامة عالمية تؤثر على ملايين الأفراد.[106] ومع ذلك - فإن حدوث وانتشار نقص فيتامين بي12 في جميع أنحاء العالم غير معروف بسبب محدودية البيانات السكانية المتاحة (راجع الجدول أدناه). تشير دراسة في عام 2000 بأن نقص فيتامين بي12 أكثر انتشارًا على بعد واسع مما كان يعتقد سابقًا. أوجدت الدراسة بأن 39% من المجموعة التي تم دراستها المكونة من 3000 كانت لديهم قيم منخفضة. استخدمت دراسة جامعة تافتس تركيز فيتامين بي12 258 بيكومول/لتر (350 بيكوغرام/مليلتر) كمعيار «للمستوى المنخفض». ومع ذلك، فإن الدراسات الحديثة[107] أوجدت بإن نقص فيتامين بي12 يمكن أن يحدث مع تراكيز لفيتامين بي12 أعلى (500-600 بيكوغرام/مليلتر). على نقيض هذه الخلفية، هنالك أسباب لاعتقاد بأن نقص فيتامين بي12 موجودة في نسب أكثر بكثير من السكان عوضاً عن 39% كما ذكرتها جامعة تافتس. إن نقص فيتامين بي12 منتشر على نطاق واسع في العالم النامي،[108] مع مستويات ملحوظة للنقص في أفريقيا،[108] كينيا، الهند،[108] المكسيك،[108] فنزويلا، أيضًا وفي جنوب ووسط أمريكا.[108] ويفسر ذلك بسبب قلة تناول المنتجات اللحومية، خاصة بين الفقراء.[109] يكون نقص فيتامين بي12 أكثر شيوعاً عند كبار السن.[109] ويعود السبب لانخفاض امتصاص بي12 بشكل كبير في وجود التهاب المعدة الضموري، الذي يكون شائعًا عند كبار السن. جدول يوضح انتشار نقص فيتامين بي12 في جميع أنحاء العالم (المصل/البلازما B12 أقل من 200 pg/mL) الفئة عدد الدراسات عدد المشاركون نقص فيتامين بي12 (%)
الأطفال (أقل من سنة إلى 18 سنة) 14 22,331 12.5
النساء الحوامل 11 11,381 27.5
النساء غير الحوامل 16 18,520 16
جميع البالغين (أقل من 60 عامًا) 18 81.438 6
كبار السن (60+ عامًا) 25 30,449 19 مستمدة من الجدول 2 المتاح على[110]
يمكن ان يحدث نقص فيتامين بي12 بسبب سوء الامتصاص، عدم كفاية المدخول الغذائي، أو زيادة المتطلبات. يفسر سوء الامتصاص معظم حالات نقص فيتامين بي12، ولكن يمكن أن ينتج أيضا عن عوامل أخرى. سوء الامتصاص
يؤدي سوء امتصاص فيتامين بي12 إلى فقر الدم الخبيث وهو نوع من فقر الدم الضخم الأرومات. يأتي فقر الدم الخبيث من نقص العامل الجوهري في المعدة الذي تنتجه الخلايا الجدارية في المعدة، والمطلوب في اللفائفي لامتصاص فيتامين بي12. يعتبر فقر الدم الخبيث السبب الأكثر شيوعًا لنقص فيتامين بي12. يمكن أن يؤدي أي اضطراب يؤدي إلى فقدان الخلايا الجدارية إلى ضعف الامتصاص، ويشمل التهاب المعدة الضموري، وهي حالة ايضًا ما تؤثر على كبار السن، وجراحات المعدة التي تنطوي على إزالة كل أو جزء من المعدة، مثل جراحة المجازة المعدية على شكل-Y. تؤدي الإزالة الجراحية للأمعاء الدقيقة كما هو الحال في مرض كرون إلى متلازمة الأمعاء القصيرة وعدم القدرة على امتصاص بي12. يمكن أن ينتج ضعف الامتصاص أيضًا عن متلازمة العروة العمياء حيث تمتص البكتيريا في الأمعاء الدقيقة الفيتامين. بعض أنواع العدوى مثل داء الجيارديات، وداء العوساء التي تسببها الطفيليات يمكن أن تسبب أيضًا سوء الامتصاص.
يمكن أن تسبب أشكال فقد حمض المعدة (بما في ذلك تلك المستحثة صناعيًا بواسطة الأدوية مثل مثبطات مضخة البروتون ومضادات مستقبلات الهيستامين 2) سوء امتصاص بي12 من الأطعمة، لأن الحمض ضروري لفصل بي12 عن بروتينات الطعام وبروتينات اللعاب الملزمة. يُعتقد أن هذه العملية هي السبب الأكثر شيوعًا لانخفاض فيتامين بي12 لدى كبار السن، والذين غالبًا ما يكون لديهم درجة معينة من الكلورهيدريا دون أن تكون منخفضة رسميًا في العامل الجوهري، لا تؤثر هذه العملية على امتصاص كميات صغيرة من فيتامين بي12 في المكملات الغذائية مثل الفيتامينات المتعددة، لأنها لا ترتبط بالبروتينات، كما هو الحال مع فيتامين بي12 في الأطعمة.
قد يُساهم الاستخدام طويل الأمد لهيدروكلوريد الرانيتيدين في نقص فيتامين بي12.
اضطراب جيني، يمكن أن يكون نقص ترانسكوبالامين الثاني سببا.
قد يتداخل دواء السكري ميتفورمين مع امتصاص فيتامين بي12 الغذائي.
مرض السيلياك غير المعالج، قد يسبب أيضًا في ضعف امتصاص الفيتامين، ربما بسبب تلف الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة. في بعض الأشخاص، قد يستمر نقص فيتامين بي12 على الرغم من العلاج بنظام غذائي خال من الغلوتين وتتطلب مكملات غذائية.
إساءة استخدام لأكسيد النيتروز، والاستخدام الترفيهي.
التعرض المزمن للقوالب السامة والسموم الفطرية الموجودة من المياه الموجودة في المباني المتضررة.
ارتبط نقص فيتامين بي12 الناجم عن العدوى لفترات بواسطة جرثومة المعدة (الملوية البوابية) بشكل إيجابي بإيجابية CagA والنشاط الالتهابي في المعدة، بدلا من ضمور المعدة.
عدم كفاية المدخول
يتواجد فيتامين بي12 بشكل طبيعي في الأطعمة ذات المصدر الحيواني فقط.
لا يمكن لجسم الإنسان أن ينتج فيتامين بي12، ويجب الحصول عليه من النظام الغذائي. يحصل الجسم عادة على ما يكفي من فيتامين بي12 من الأطعمة ذات المصادر الحيوانية. يمكن أن يؤدي عدم كفاية المدخول الغذائي من المنتجات الحيوانية مثل البيض، اللحوم، الحليب، الأسماك، الطيور (وبعض أنواع الطحالب الصالحة للأكل) إلى حالة النقص. يتعرض الخضريين، وبدرجة أقل النباتيين، لخطر الإصابة بنقص فيتامين بي12 إذا لم يستهلكوا مكملات غذائية أو أطعمة مدعمة بالفيتامينات. يتعرض الأطفال لخطر أكبر للإصابة بنقص فيتامين بي12 بسبب عدم كفاية المدخول الغذائي، حيث يكون لديهم مخزون أقل من الفيتامينات واحتياج أكبر نسبيًا من الفيتامينات لكل سعرة حرارية من الطعام. زيادة المتطلبات
يمكن أن تحدث زيادة احتياجات الجسم بسبب الإيدز وانحلال الدم (انهيار خلايا الدم الحمراء) - مما يحفز زيادة إنتاج الخلايا الحمراء.
في البداية، تم وصف الأعراض من قبل الدكتور جيمس سكارث كومب لأول مرة في معاملات الجمعية الطبية العلاجية في إدنبرة في عام 1824.[111] بين عامي 1849 و1887، وصف توماس أديسون حالة من فقر الدم الخبيث، والتي سُميت لاحقًا ”أنيميا أديسون“،[112] ووصف ويليام أوسلر وويليام جاردنر حالة اعتلال الأعصاب لأول مرة، ووصف هايم خلايا حمراء كبيرة في الدم في هذه الحالة، والتي أطلق عليها اسم «كريات الدم العملاقة» (تسمى الآن الخلايا الكبيرة)، حدد باول إرليش الأرومات الضخمة في نخاع العظم، ووصف لودفيغ ليشثيم حالة من اعتلال النخاع.[113] كان فقر الدم الخبيث مرضًا قاتلًا قبل حوالي عام 1920 — حتى تم التعرف على أهمية الكبد في تكون الدم، كان علاج فقر الدم الخبيث غير ناجح وتعسفي. قد يكون هذا قد حفز جورج ويبل، المهتمبأمراض الكبد، للتحقيق في دور الكبد في تكون الدم، حيث درس ويبل وهوبر وروبشيت عددًا متنوعًا من العلاجات للأثار على الهيموغلوبين وتجديد الدم — من بينها الكبد النيء فقط أظهر وعدًا حقيقيًا.[114] يُقال إن الصدفة لعبت دورًا في هذا الاكتشاف، حيث لاحظ جورج ويبل أن تجدد الدم كان سيئًا في الكلاب التي تتغذى بالكبد المطبوخ بعد فقدان الدم المزمن. لو لم يكن فني المختبر الكسول قد أعطى الكلاب كبدًا نيئًا، فربما لم يتم اكتشاف الاستجابة الأكثر دراماتيكية في تلك المرحلة من التاريخ.[114] تقريبًا في 1926، سعى جورج مينوت وويليام بي مورفي، اللذان علما باكتشاف ويبل، تجربة الكبد النيء كعلاج لفقر الدم الخبيث، حيث تم افتراض أن تناول الكبد قد يعالج فقر الدم الخبيث.[112][115] أعد إدوين كون مستخلصًا للكبد كان أقوى بنسبة 50 إلى 100 مرة في علاج فقر الدم الخبيث من منتجات الكبد الطبيعية.[112] أوضح ويليام كاسل أن عصارة المعدة تحتوي على «عامل جوهري» والذي عندما يقترن بتناول اللحوم يؤدي إلى امتصاص الفيتامين في هذه الحالة.[113] في عام 1934، شارك جورج ويبل في جائزة نوبل في علم وظائف الأعضاء والطب مع ويليام بي مورفي وجورج مينوت لاكتشاف علاج لمرض قاتل سابقًا لسبب غير معروف باستخدام تركيز الكبد،[116] والذي وجد لاحقًا أنه يحتوي على كميات كبيرة من فيتامين بي12.[115]
يعتبر الشحوب، إحدى علامات نقص الفيتامين بي12
يظهر نقص فيتامين بي12 ببطء ويزداد سوءًا بمرور الوقت، ويمكن غالبًا الخلط بينه وبين الحالات الأخرى. قد لا يتم التعرف عليه في كثير من الأحيان، حيث يصبح الجسم معتادا على عدم الشعور بصحة جيدة. يمكن أن يؤدي نقص فيتامين بي12 إلى فقر الدم، والاضطرابات العصبية والهضمية. قد لا يتسبب النقص الخفيف بأي أعراض ملحوظة، ولكن عند مستويات أقل من المعتاد، مجموعة من الأعراض، منها الشعور بالتعب، الضعف، الشعور بالأغماء، الدوخة، الصداع، برودة اليدين والقدمين، تنفس سريع، سرعة ضربات القلب، رعاش، عدم تحمل البرد، حمى منخفضة الدرجة، كدمات أو نزيف سهل، انخفاض ضغط الدم، الشحوب، ألم اللسان، انزعاج المعدة، فقدان الشهية، فقدان الوزن، الإسهال، الإمساك، ألم مفصلي شديد، الشعور بالأحاسيس غير الطبيعية بما في ذلك الخدر والوخز (الدبابيس والأبر) في أصابع اليدين والقدمين، وطنين الأذن، قد تحدث. قد تترافق أعراض واسعة أيضا، بما في ذلك، التهاب الشفة الزاوي، تقرحات الفم، نزف اللثة، ضعف الشعر وتساقطه، الشيب المبكر، مظهر مرهق ودوائر مظلمة حول العينين، وكذلك أظافر هشة. نقص فيتامين بي12 الشديد يمكن أن يؤدي إلى تلف الخلايا العصبية. إذا حدث ذلك، قد يؤدي نقص فيتامين بي12 إلى فقد الحس، ضياع الإحساس في القدمين، صعوبة المشي، ضعف التوازن، عدم وضوح الرؤية، تغيرات المنعكس، ضعف العضلات، ضعف الشم والتذوق، تغيرات المزاج، انخفاض مستوى الوعي، فقدان الذاكرة، الاكتئاب، الهيجان، القلق، الخراقة، الارتباك، والذهان، وفي الحالات الشديدة، الخرف. يؤثر نقص الأنسجة سلبا على الخلايا العصبية، نخاع العظام، والجلد. يتكون المجمع العصبي، الذي يعرف بأنه التنكس المشترك تحت الحاد للحبل الشوكي وكذلك (النخاع الشوكي الجنيني)، أو النخاع المفصلي من الأعراض التالية: ضعف إدراك اللمسة العميقة، الضغط والاهتزاز، فقدان حاسة اللمس، خدر مستمر مزعج جدًا
ترنح من نوع مسار العمود الظهري
انخفاض أو فقدان المنعكسات العميقة للوتر العضلي
مُنعكسات مرضية—بابينسكي، روسوليمو وآخرون، أيضًا، شلل جزئي شديد
يشير وجود الأعراض الحركية المحيطية أو التنكس تحت الحاد للحبل الشوكي إلى وجود نقص في فيتامين بي12 بدلاً من نقص الفولات. إذا لم يتم معالجة حمض الميثيل مالونيك من قبل فيتامين بي12، فإنه يبقى في الغمد المياليني، مسببًا سهولة في الكسر. قد ارتبط الخرف والاكتئاب مع هذا النقص أيضًا، من المحتمل ان يكون السبب من نقص في إنتاج الميثيونين بسبب عدم توافر القدرة لتحويل هوموسيستين إلى هذا المنتج. يعد الميثيونين عاملًا مساعدًا مهمًا في إنتاج العديد من الناقلات العصبية. يمكن أن تحدث كل من هذه الأعراض إما بمفردها أو مع أعراض أخرى. فيتامين بي12 ضروري لنمو الدماغ. يمكن أن يسبب نقصه مشاكل في النمو العصبي يمكن عكسها جزئيًا بالعلاج المبكر. قد لا تنعكس أعراض تلف الخلايا العصبية بعد تصحيح اضطرابات الدم إذا لم يتم عكس النقص مبكرًا. تم العثور على مجموعة فرعية صغيرة فقط من حالات الخرف يمكن عكسها باستخدام فيتامين بي12. وأيضًا يترافق الطنين مع نقص فيتامين بي12 في الدم. قد يصاحب نقص فيتامين بي12 بعض اضطرابات الأكل أو الحمية الغذائية التقييدية. فقر الدم الخبيث
فقر الدم الخبيث هو مرض يحدث بسبب استجابة المناعة الذاتية التي تنتج أجسامًا مضادة تهاجم الخلايا الجدارية في بطانة المعدة وتمنعها من خلق العامل الجوهري الضروري لإمتصاص فيتامين بي12. يعتبر السبب الرئيسي والأكثر شيوعًا لفقر الدم الناجم عن نقص فيتامين بي12 في البلدان المتقدمة، حيث يتميز بثلاث من الأعراض الرئيسية: فقر الدم المصحوب بداء الأرومة الضخم في نخاع العظم (فقر الدم الضخم الأرومات). هذا بسبب تثبيط تخليق الحمض النووي (خصوصًا، البيورينات والثيميدين).
أعراض الجهاز الهضمي: تغير في حركة الأمعاء، مثل الإسهال الخفيف أو الإمساك، وفقدان السيطرة على المثانة أو الأمعاء. يُعتقد أن هذه ناتجة عن خلل في تخليق الحمض النووي الذي يمنع التكاثر في موقع به معدل دوران مرتفع للخلايا. قد يكون هذا أيضًا بسبب هجوم المناعة الذاتية على الخلايا الجدارية للمعدة في فقر الدم الخبيث. هناك ارتباط مع «المعدة البطيخة» (توسع أوعية غار المعدة) وفقر الدم الخبيث.
أعراض عصبية: قصور حسي أو حركي (انعكاسات غائبة، اهتزاز ضعيف أو إحساس بلمسة ناعمة)، تنكس مشترك تحت حاد في النخاع الشوكي، أو النوبات. تشمل أعراض النقص لدى الأطفال التأخر في النمو، التراجع، التهيج، اضطرابات الحركة، ونقص التوتر.
يمكن أن يظهر عدد من الأعراض العصبية عند الأطفال بسبب سوء التغذية أو فقر الدم الخبيث لدى الأم. تشمل ضعف النمو، اللامبالاة، عدم الرغبة في الطعام، والتراجع في النمو. بينما تحل معظم الأعراض بالمكملات، فقد تستمر بعض المشكلات التنموية والمعرفية. المخاطر الأيضية في النسل
فيتامين بي12 هو عنصر غذائي دقيق مهم ضروري لدعم الطلبات الأيضية المتزايدة للجنين أثناء الحمل. نقص فيتامين بي12 لدى النساء الحوامل شائع بشكل متزايد وقد ثبت أنه يرتبط بآثار صحية كبيرة على صحة الأم، بما في ذلك زيادة السمنة، وارتفاع مؤشر كتلة الجسم (BMI)، مقاومة الأنسولين، سكري الحمل، وسكري النوع 2 (T2D) في وقت لاحق من الحياة. وجدت دراسة أجريت على السكان البيض الحوامل غير المصابين بمرض السكري في إنجلترا أنه مقابل كل زيادة بنسبة 1٪ في مؤشر كتلة الجسم، كان هناك انخفاض بنسبة 0.6٪ في تعميم فيتامين بي12. علاوة على ذلك، أظهرت دراسة أجريت على الحيوانات في النعاج أن اتباع نظام غذائي مقيد بي12 وحمض الفوليك والميثيونين حول الحمل، أدى إلى ذرية ذات نسبة أعلى من السمنة وضغط الدم ومقاومة الأنسولين والتي يمكن أن تفسر أنماط مثيلة الحمض النووي المتغيرة. يشارك كل من فيتامين بي12 وحمض الفوليك في دورة التمثيل الغذائي للكربون الواحد. في هذه الدورة، يعتبر فيتامين بي12 عاملاً مساعدًا ضروريًا لميثيونين سينثيز، وهو إنزيم يشارك في مثيلة الهوموسيستين إلى ميثيونين. تشارك مثيلة الحمض النووي في عمل الجينات وهي آلية أساسية للتحكم في الوراثة اللاجينية في الثدييات. تعتمد هذه المثيلة على المتبرعين بالميثيل مثل فيتامين بي12 من النظام الغذائي. نقص فيتامين بي12 لديه القدرة على التأثير على أنماط المثيلة في الحمض النووي، إلى جانب عوامل التخلق الأخرى مثل الميكرو (RNAs)، مما يؤدي إلى التعبير المتغير للجينات. وبالتالي، يمكن للتعبير الجيني المتغير أن يؤدي إلى ضعف نمو الجنين وبرمجة الأمراض غير المعدية. يرتبط فيتامين بي12 وحالة الفولات أثناء الحمل بزيادة مخاطر انخفاض الوزن عند الولادة، الولادة المبكرة، مقاومة الأنسولين والسمنة في النسل. بالإضافة إلى ذلك، فقد ارتبط بنتائج عكسية للجنين وحديثي الولادة بما في ذلك عيوب الأنبوب العصبي (NTDs) وتأخر تكوّن النخاع أو إزالة الميالين. يمكن أن تكون حالة الأم من فيتامين بي12 مهمة في تحديد الحالة الصحية اللاحقة للطفل، كما هو موضح في دراسة Pune لتغذية الأمهات، التي أجريت في الهند. في هذه الدراسة، أدت الأمهات اللواتي لديهن تركيزات عالية من حمض الفوليك وتركيزات منخفضة من فيتامين بي12 إلى زيادة نسبة السمنة ومقاومة الأنسولين لدى الأطفال في سن السادسة. خطر الإصابة بالسكري الحملي ولاحقًا عند الأمهات. فقر الدم
يعتبر نقص فيتامين بي12 من العوامل الأساسية المؤدية لظهور فقر الدم. في البلدان التي يشيع فيها نقص فيتامين بي12، يفترض عمومًا أن هناك خطرًا أكبر للإصابة بفقر الدم. ومع ذلك، فإن المساهمة الإجمالية لنقص فيتامين بي12 في حدوث فقر الدم على الصعيد العالمي قد لا تكون كبيرة، إلا في حالات سوء الامتصاص، كبار السن، النباتيين، وبعض الإضطرابات الوراثية. عندما يكون عدد خلايا الدم الحمراء أقل من المعتاد لا تحصل أنسجة الجسم وأعضائه على كمية كافية من الأكسجين، تعرف هذه الحالة بفقر الدم. يتميز فقر الدم الضخم الأرومات الناجم عن نقص فيتامين بي12 بخلايا دم الحمراء التي تكون أكبر من الطبيعي وغير قادرة على إيصال الأكسجين إلى أعضاء الجسم. تشير هذه الحالة السريرية إلى تخليق متغير للحمض النووي، حيث يعتبر فيتامين بي12 ضروري لإنتاج ونُضج خلايا الدم الحمراء في نخاع العظم. عادة، مايبلغ المرضى البالغون إلى العناية الطبية عن الأعراض المتعلقة بفقر الدم، مثل الشعور بالتعب والضعف، ضيق التنفس، عدم تحمل المجهود، الشعور بالأغماء، الصداع، الشحوب، جفاف الشفاه واضطراب التذوق. يعتبر فقر الدم الخبيث السبب الأكثر شيوعًا لفقر الدم الناجم عن نقص فيتامين بي12 لدى البالغين، الذي يعتمد على عدم كفاية امتصاص فيتامين بي12 بسبب نقص أو فقدان العامل الجوهري. هناك عدد قليل نسبيًا من الدراسات التي قيمت تأثير تدابير أمراض الدم استجابةً لمكملات فيتامين بي12. ذكرت إحدى الدراسات التي أجريت على 184 طفلاً رضيعًا، أن الأفراد الذين يُعطون حقنًا شهرية بفيتامين بي12 (100 ميكروغرام) أو يتناولون مكملات من فيتامين بي12 وحمض الفوليك (100 ميكروغرام / يوم)، كانت لديهم تركيزات أعلى من الهيموجلوبين بعد 10–12 أسبوعًا، مقارنة بالأشخاص الذين يتناولون فقط حمض الفوليك أو أولئك الذين لا يأخذون حقن فيتامين بي12. في النساء البالغات المكسيكيات اللواتي يعانين من نقص في مرحلة ما قبل المدرسة، وجد أن مكملات فيتامين بي12 لم تؤثر على أي متغيرات دموية. التدهور العصبي
يرتبط النقص الحاد في فيتامين بي12 بالتنكس المشترك تحت الحاد في النخاع الشوكي، والذي ينطوي على إزالة الميالين من الأعمدة الخلفية والجانبية للحبل الشوكي. تشمل الأعراض ضعف الذاكرة والإدراك، الفقدان الحسي، الاضطرابات الحركية، ضياع الإحساس بالقدمين، فقدان وظائف العمود الخلفي، والاضطرابات في استقبال الحس العميق. في المراحل المتقدمة من نقص فيتامين بي12، لوحظت حالات الذهان وجنون العظمة والاكتئاب الشديد، مما قد يؤدي إلى إعاقة دائمة إذا تركت دون علاج. وقد أظهرت الدراسات الانعكاس السريع للأعراض العصبية لنقص فيتامين بي12، بعد العلاج بجرعة عالية من مكملات فيتامين بي12؛ مما يشير إلى أهمية العلاج الفوري في عكس المظاهر العصبية. التدهور المعرفي
تشمل المظاهر النفسية لنقص فيتامين بي12 الهلوسة، الهيجان، تغيرات في الشخصية، الجنون، انخفاض القدرة المعرفية (مثل انخفاض الذاكرة والإدراك)، الاكتئاب والخرف. يتم وصف هذه المشاكل من خلال آليات مختلفة مثل الإنتاج المختل للناقلات العصبية وارتفاع مستويات الهموسيستين وحمض الميثيل مالونيك (MMA). تشمل الأعراض عند الرضع الهيجان، اخفاق في النمو، اللامبالاة، الأعياء، فقدان الشهية، وتراجع في التطور. عندما لا يكون هناك سبب واضح آخر للاضطرابات النفسية، يجب النظر في الفحص والمكملات الغذائية بفيتامين بي12. هشاشة العظام
من الممكن أن تكون هشاشة العظام مرتبطة بأنخفاض تركيز فيتامين بي12 في الدم. وجدت الدراسات وجود صلة بين ارتفاع tHcy البلازما وزيادة خطر الإصابة بكسور العظام، ولكن من غير المعروف ما إذا كان هذا مرتبطًا بزيادة مستويات tHcy أو بمستويات فيتامين بي12 (التي تشارك في استقلاب الهوموسيستين). بالنظر إلى أنه تم العثور على ضعف تمعدن العظام لدى الأفراد الذين يعانون من فقر الدم الخبيث، وأن محتوى فيتامين بي12 داخل خلايا العظام في الأدبيات الطبية قد أظهر أنه يؤثر على عمل خلايا تكوين العظام (الأرومات العظمية)؛ من الممكن أن يرتبط نقص بي12 سببيا بسوء صحة العظام. أسفرت تجارب التدخل العشوائية التي تحقق في ارتباط مكملات بي12 وصحة العظام عن نتائج مختلطة - حيث وجدت دراستان تأثيرات إيجابية بين مكملات فيتامينات ب على كثافة العظام على المرضى المعرضين لخطر الإصابة بهشاشة العظام والذين يعانون من فرط الهوموسستئين في الدم. ومع ذلك، لم يلاحظ أي تحسن في كثافة المعادن بالعظام في مجموعة من كبار السن الأصحاء. علاوة على ذلك، هناك حاجة لتجارب أكثر تأكيدًا لتأثير وآليات نقص فيتامين بي12 على تمعدن العظام.
حقنة الهيدروكسوبالامين هي عبارة عن محلول سائل أحمر صافي للهيدروكسوبالامين.
يجب أن يأخذ العلاج في الاعتبار سبب وشدة الحالة. يتم العلاج عن طريق مكملات فيتامين بي12، إما عن طريق الفم أو عن طريق الحقن. في البداية بجرعات يومية عالية، تليها جرعات أقل، تواترًا مع تحسن الحالة. إذا تم العثور على سبب قابل للعكس، فيجب تصحيح هذا السبب إن أمكن. إذا لم يتم العثور على سبب قابل للعكس، أو إذا وجد أنه لا يمكن القضاء عليه، يوصى عادةً بإعطاء فيتامين بي12 مدى الحياة. يتطلب نقص فيتامين بي12 الأكثر خطورة الحقن في البداية. عندما تعطى المكملات الغذائية عن طريق الفم بجرعات عالية (1 أو 2 ملغ)، قد لا يعتمد الامتصاص على عامل جوهري أو لفائفي سليم؛ بدلا من ذلك، يمكن امتصاص 1٪ إلى 5٪ على طول الأمعاء بأكملها عن طريق الانتشار السلبي.[104] قياس قيم فيتامين بي12 أثناء العلاج أو بعده، بهدف قياس فعالية العلاج، لا فائدة منه.[105] في حالة ترافق نقص فيتامين بي12 مع نقص الفولات، يجب استبدال فيتامين بي12 أولًا لمنع التنكس المشترك تحت الحاد للحبل الشوكي. إذا تركت دون علاج، يمكن أن تسبب آثارًا جانبية خطيرة دائمة تؤثر على الجهاز العصبي والدماغ.
في عام 2020، تصدرت حالة نقص فيتامين بي12 عناوين الصحف عندما ظهر أن مراهقًا من بريستول، إنجلترا، أصبح أعمى (بسبب ضمور في الأعصاب البصرية) عانى من فقر الدم الخبيث الشديد بعد تناول نظام غذائي مقيد للغاية يتكون من الخبز الأبيض، الرقائق والبطاطس المقلية. مع عدم وجود اللحوم تقريبًا.[119][120] أفاد المريض أنهم أكلوا هذه الأنواع من الطعام لأنهم يكرهون قوام الطعام الآخر، وبالتالي أكلوا نظامهم الغذائي المحدود بقلق شديد.في هذه الحالة، كان نقص كوبالامين الدم مصحوبًا بعواقب أخرى لسوء التغذية - بما في ذلك نقص الزنك والسيلينيوم، نقص فيتامين د، إنعدام النحاس، وانخفاض كثافة العظام.[121]
صورة التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ في نقص فيتامين بي12، منظر محوري يظهر "صورة استعادة السائل الموهن بالانقلاب": لاحظ الآفات غير الطبيعية (المدورة) في المنطقة المحيطة بالبطين مما يشير إلى أمراض المادة البيضاء.
فسيولوجي
تتراوح الكمية الإجمالية لفيتامين بي12 المخزنة في الجسم بين 2 و5 ملليغرامات لدى البالغين. يتم تخزين ما يقارب 50٪ في الكبد، ولكن يتم فقدان ما يقرب من 0.1٪ كل يوم، بسبب الإفرازات في الأمعاء—لا يتم إعادة امتصاص كافة الفيتامين الموجود في الأمعاء. في حين أن الصفراء هي الوسيلة الرئيسية لإفراز بي12، يتم إعادة تدوير معظم هذا عن طريق الدورة الدموية المعوية الكبدية. نظرًا للكفاءة القصوى لهذه الآلية، يمكن للكبد تخزين ما يكفي من فيتامين بي12 لمدة ثلاثة إلى خمس سنوات في ظل ظروف طبيعية وفاعلة الوظيفة. ومع ذلك، فإن تغير معدل مستويات فيتامين بي12 عند انخفاض التناول الغذائي يعتمد على التوازن بين متغيرات عديدة. فسيولوجيا الإنسان لامتصاص فيتامين بي12 النشط من الطعام معقدة. عندما يتم تناول الأطعمة التي تحتوي على فيتامين بي12، فعادة ما يرتبط الفيتامين بالبروتين ويتم إطلاقه بواسطة البروتياز الذي يفرزه البنكرياس في الأمعاء الدقيقة. بعد إطلاقه، يتم امتصاص معظم فيتامين بي12 في اللفائفي الجزء الأخير من الأمعاء الدقيقة، بعد الارتباط ببروتين يعرف باسم العامل الجوهري. فيسولوجيا مرضية
يسبب نقص فيتامين بي12 تغيرات محددة لأيض مادتين ذات صلة بالمعالجة السريرية عند البشر: الهوموسيستين (الهوموسيستين إلى الميثيونين، يحفزه سينسيز الميثيونين) مما يؤدي إلى فرط هوموسيستين الدم الذي يؤدي إلى الدوالي الوريدية.
حمض الميثيل مالونيك (ميثيل مالونيل التميم A إلى سكسينيل التميم A، والتي يتم إنتاج ميثيل مالونيل التميم A من حمض الميثيل مالونيك في تفاعل سابق)
يتم تنشيط الميثيونين إلى S-adenosyl-الميثيونين، الذي يساعد في تخليق البيورين، الثيميدين، إنتاج المايلين، والبروتين/الناقلات العصبية/الأحماض الدهنية/إنتاج الدهون الفوسفورية ومثيلة الحمض النووي. يزود 5-ميثيل رباعي هيدروفولات مجموعة ميثيل، التي يتم تحريرها إلى التفاعل مع الهوموسيستين، منتجة الميثيونين. يحتاج هذا التفاعل إلى كوبالامين كعامل مساعد. إنتاج 5- ميثيل رباعي هيدروفولات هو تفاعل غير عكسي. إذا كان هنالك غياب لفيتامين بي12 فإن التفاعل الأمامي من الهوموسيستين إلى الميثيونين لا يحدث، ويتم توقيف تجديد رباعي هيدروفولات. بسبب مشاركة فيتامين بي12 والفولات (ملح حمض الفوليك) في أيض الهوموسيستين، فإن فرط الهوموسيستين في الدم هو علامة غير محددة للنقص. يستخدم حمض الميثيل مالونيك كاختبار خاص لنقص فيتامين بي12. الجهاز العصبي
تكون الأنسجة العصبية في حالة اسنفجية الشكل مع وذمة للألياف ونقص في الأنسجة. يتحلل المايلين، إلى جانب الألياف المحورية. في المراحل اللاحقة، يحدث التصلب الليفي للأنسجة العصبية. تحدث هذه التغييرات في الأجزاء الظهرية من النخاع الشوكي والمسالك الهرمية في الحبال الجانبية وتسمى التنكس المشترك تحت الحاد للحبل الشوكي. في الدماغ نفسه، تكون التغييرات أقل حدة: تحدث عندما تتحلل مصادر صغيرة من الألياف العصبية وتراكم الخلايا النجمية، وعادة ما تكون تحت القشرة، وكذلك نزيف دائري مع طارة من الخلايا الدبقية. يمكن أن يتم ملاحظة التغيرات المرضية أيضاً في الجذور الخلفية للحبل، وإلى حد أقل، في الأعصاب الطرفية. يمكن أن تلاحظ الاضطرابات باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي.
نقص فيتامين بي12 (بالإنجليزية: Vitamin B12 deficiency) المعروف أيضًا باسم نقص الكوبالامين، هي حالة طبية يكون فيها مستوى الدم والأنسجة أقل من المعتاد من فيتامين بي12.[5] يمكن أن تختلف الأعراض من لا شيء إلى شديدة.[1] عند النقص الطفيف، يمكن أن يكون هناك أعراض قليلة أو معدومة.[1][6] عند النقص المعتدل، شعور بالتعب، فقر الدم، وجع اللسان، تقرحات الفم، ضيق التنفس، شعور بالأغماء، سرعة ضربات القلب، تساقط الشعر، انخفاض ضغط الدم، شحوب الجلد، انخفاض القدرة على التفكير، ألم مفصلي شديد وبدء الأعراض العصبية، بما في ذلك الأحاسيس غير الطبيعية مثل الدبابيس والأبر، الخدران، وطنين الأذن، قد تحدث.[1][6] قد يؤدي النقص الحاد إلى أعراض انخفاض وظائف القلب وظهور الأعراض العصبية الأكثر حدة، بما في ذلك، تغييرات في المنعكس، ضعف وظيفة العضلات، مشاكل الذاكرة، ضبابية الرؤية، الهيجان، المشي غير المستقر، انخفاض التذوق والشم، انخفاض مستوى الوعي، الاكتئاب، الارتباك، القلق، الشعور بالذنب والذهان.[1][7] إذا تركت دون علاج، يمكن أن تصبح بعض هذه التغييرات دائمة.[8] قد يحدث العقم المؤقت، القابل للعكس مع العلاج.[1][7] في الرضع الذين يرضعون رضاعة طبيعية من الأمهات النباتيات، يمكن أن يؤدي النقص غير المكتشف وغير المعالج إلى النمو المتدني، انخفاض التطور، وصعوبات في الحركة.[2]
قراءات إضافية
Pacholok، Sally M.؛ Stuart، Jeffrey J. (2011). Could It Be B12?: An Epidemic of Misdiagnoses. Fresno, CA: Linden Publishing. ISBN:978-1-61035-065-5. {{استشهاد بكتاب}}: الوسيط غير المعروف |name-list-format= تم تجاهله (يقترح استخدام |name-list-style=) (مساعدة)
Hooper، M. (2012). Pernicious Anaemia: The Forgotten Disease - the causes and consequences of Vitamin B12 Deficiency. London: Hammersmith Press. ISBN:978-1-78161-004-6. {{استشهاد بكتاب}}: الوسيط غير المعروف |name-list-format= تم تجاهله (يقترح استخدام |name-list-style=) (مساعدة)
التشخيص
يتم تحديد تشخيص نقص فيتامين بي12 من خلال مستويات الدم الأقل من 200 أو 250 بيكوغرام لكل مل (148 أو 185 بيكومول لكل لتر). قياس حمض ميثيل مالونيك الدم، وهو مستقلب مرتبط بفيتامين بي12، يعتبر دليل حيوي شائع الاستخدام. غالبا ما يشتبه في النقص أولا، حيث يتطلب التشخيص عادة عدة اختبارات. لا يوجد تشخيص جوهري لتأكيد نقص فيتامين بي12، وبالتالي فإن الحالة السريرية للمرضى ذات أهمية قصوى. قد تظهر اختبارات الدم مستويات منخفضة من فيتامين بي12، مستويات مرتفعة من حمض الميثيل مالونيك و/أو الهوموسيستين، وقد يظهر تعداد الدم الكامل الروتيني فقر الدم مع ارتفاع متوسط الحجم الكروي (MCV). قد يشير وجود أجسام مضادة للخلايا الجدارية والعامل الجوهري إلى فقر الدم الخبيث. يمكن أن يتطور النقص بدون فقر الدم أو ضمن مستويات فيتامين بي12 الطبيعية، فحص حمض الميثيل مالونيك و/أو الهوموسيستين مطلوب. يشير أرتفاع المستويات إلى حدوث النقص، في العادة تكون المؤشرات موثوقة أكثر. في بعض الحالات، قد يتم اللجوء إلى عينة الدم الطرفية؛ مما قد تتيح رؤية الخلايا الكبيرة والكريات البيض متعددة الأشكال النووية المجزأة. يمكن أن تسبق الأعراض العصبية والنفسية علامات الدم وغالبًا ما تكون مظهرا من مظاهر نقص فيتامين بي12. إذا كان تلف الجهاز العصبي موجودا ولم يكن اختبار الدم حاسما، فيمكن إجراء ثقب قطني لقياس مستويات السائل النخاعي B-12. في شفط نخاع العظام أو الخزعة، ترى الأرومات الضخمة. كان اختبار شيلينج طريقة نظائر لاسلكية، عفا عليها الزمن الآن - لاختبار انخفاض مستويات فيتامين بي12. [100] مستوى المصل
فحص الدم يوضح مستويات فيتامين بي12 في الدم. من الممكن تحديد نقص فيتامين بي12، لكن ليس دائما. هذا يعني أنه يقيس أشكال فيتامين بي12 «النشطة» والتي يمكن استخدامها من قبل الجسم، وكذلك الأشكال «غير النشطة»، والتي لا يمكن استخدامها.[101] يمكن العثور على نقص فيتامين بي12 ضمن المستويات الطبيعية، لذلك يجب أخذ الأعراض السريرية في الأعتبار عند إجراء التشخيص.[101] تعتبر مستويات الدم الطبيعية أعلى من 300 بيكوغرام لكل مل على الأقل لدى البالغين. طرح بعض الباحثين بأن المعايير القياسية الحالية لمستويات فيتامين بي12 منخفضة جدا.[102] الحد الأدنى الطبيعي في الدراسات اليابانية لمستويات فيتامين بي12 هو 500 بيكوغرام لكل مل.[103]
الحيوانات الأخرى
خراف تُعاني من عوز الكوبالت.
المجترات، مثل الماشية والأغنام، تمتص فيتامين بي12 الذي يتم تصنيعه بواسطة بكتيريا الأمعاء الخاصة بها.[117] يجب استهلاك كميات كافية من الكوبالت والنحاس لحدوث توليف فيتامين بي12. في أوائل القرن العشرين، أثناء تطوير زراعة الهضبة البركانية للجزيرة الشمالية في نيوزيلندا، كان للماشية ما يسمى «مرض الأدغال».[118] تم اكتشاف في عام 1934 أن التربة البركانية تفتقر إلى أملاح الكوبالت الضرورية لتوليف فيتامين بي12 بواسطة بكتيريا الأمعاء.[118] وجد أن «مرض الساحل» للأغنام في الكثبان الرملية الساحلية في جنوب أستراليا في ثلاثينيات القرن العشرين ينشأ في نقص التغذية في العناصر النزرة، الكوبالت، والنحاس.[118] يؤثّر نقص الكوبالت على صحّة المواشي، إذ يؤدّي إلى اضطراب في النموّ والرضاعة وحدوث حالة من فقر الدم وفقدان الشهية.[118] تم التغلب على نقص الكوبالت من خلال تطوير «رصاص الكوبالت»، والكريات الكثيفة من أكسيد الكوبالت الممزوجة بالطين المعطاة عن طريق الفم، والتي تم الاحتفاظ بها بعد ذلك في الكرش الحيواني.[118]
الوبائيات
يعد نقص فيتامين بي12 شائعًا ويحدث في جميع أنحاء العالم. في الولايات المتحدة والمملكة المتحدة، يعاني حوالي 6% من عامة السكان من النقص. في أولئك الذين تزيد أعمارهم عن الستين، حوالي 20% يعانون من نقص. بل إن المعدلات أعلى في البلدان النامية: 40% في أمريكا اللاتينية يعانون من النقص؛ في بعض أجزاء أفريقيا، 70 في المائة؛ وفي بعض أجزاء الهند، 70 إلى 80 بالمائة. وفقًا لمنظمة الصحة العالمية (WHO)، يمكن اعتبار نقص فيتامين بي12 مشكلة صحية عامة عالمية تؤثر على ملايين الأفراد.[106] ومع ذلك - فإن حدوث وانتشار نقص فيتامين بي12 في جميع أنحاء العالم غير معروف بسبب محدودية البيانات السكانية المتاحة (راجع الجدول أدناه). تشير دراسة في عام 2000 بأن نقص فيتامين بي12 أكثر انتشارًا على بعد واسع مما كان يعتقد سابقًا. أوجدت الدراسة بأن 39% من المجموعة التي تم دراستها المكونة من 3000 كانت لديهم قيم منخفضة. استخدمت دراسة جامعة تافتس تركيز فيتامين بي12 258 بيكومول/لتر (350 بيكوغرام/مليلتر) كمعيار «للمستوى المنخفض». ومع ذلك، فإن الدراسات الحديثة[107] أوجدت بإن نقص فيتامين بي12 يمكن أن يحدث مع تراكيز لفيتامين بي12 أعلى (500-600 بيكوغرام/مليلتر). على نقيض هذه الخلفية، هنالك أسباب لاعتقاد بأن نقص فيتامين بي12 موجودة في نسب أكثر بكثير من السكان عوضاً عن 39% كما ذكرتها جامعة تافتس. إن نقص فيتامين بي12 منتشر على نطاق واسع في العالم النامي،[108] مع مستويات ملحوظة للنقص في أفريقيا،[108] كينيا، الهند،[108] المكسيك،[108] فنزويلا، أيضًا وفي جنوب ووسط أمريكا.[108] ويفسر ذلك بسبب قلة تناول المنتجات اللحومية، خاصة بين الفقراء.[109] يكون نقص فيتامين بي12 أكثر شيوعاً عند كبار السن.[109] ويعود السبب لانخفاض امتصاص بي12 بشكل كبير في وجود التهاب المعدة الضموري، الذي يكون شائعًا عند كبار السن. جدول يوضح انتشار نقص فيتامين بي12 في جميع أنحاء العالم (المصل/البلازما B12 أقل من 200 pg/mL) الفئة عدد الدراسات عدد المشاركون نقص فيتامين بي12 (%)
الأطفال (أقل من سنة إلى 18 سنة) 14 22,331 12.5
النساء الحوامل 11 11,381 27.5
النساء غير الحوامل 16 18,520 16
جميع البالغين (أقل من 60 عامًا) 18 81.438 6
كبار السن (60+ عامًا) 25 30,449 19 مستمدة من الجدول 2 المتاح على[110]
الأسباب
يمكن ان يحدث نقص فيتامين بي12 بسبب سوء الامتصاص، عدم كفاية المدخول الغذائي، أو زيادة المتطلبات. يفسر سوء الامتصاص معظم حالات نقص فيتامين بي12، ولكن يمكن أن ينتج أيضا عن عوامل أخرى. سوء الامتصاص
يؤدي سوء امتصاص فيتامين بي12 إلى فقر الدم الخبيث وهو نوع من فقر الدم الضخم الأرومات. يأتي فقر الدم الخبيث من نقص العامل الجوهري في المعدة الذي تنتجه الخلايا الجدارية في المعدة، والمطلوب في اللفائفي لامتصاص فيتامين بي12. يعتبر فقر الدم الخبيث السبب الأكثر شيوعًا لنقص فيتامين بي12. يمكن أن يؤدي أي اضطراب يؤدي إلى فقدان الخلايا الجدارية إلى ضعف الامتصاص، ويشمل التهاب المعدة الضموري، وهي حالة ايضًا ما تؤثر على كبار السن، وجراحات المعدة التي تنطوي على إزالة كل أو جزء من المعدة، مثل جراحة المجازة المعدية على شكل-Y. تؤدي الإزالة الجراحية للأمعاء الدقيقة كما هو الحال في مرض كرون إلى متلازمة الأمعاء القصيرة وعدم القدرة على امتصاص بي12. يمكن أن ينتج ضعف الامتصاص أيضًا عن متلازمة العروة العمياء حيث تمتص البكتيريا في الأمعاء الدقيقة الفيتامين. بعض أنواع العدوى مثل داء الجيارديات، وداء العوساء التي تسببها الطفيليات يمكن أن تسبب أيضًا سوء الامتصاص.
يمكن أن تسبب أشكال فقد حمض المعدة (بما في ذلك تلك المستحثة صناعيًا بواسطة الأدوية مثل مثبطات مضخة البروتون ومضادات مستقبلات الهيستامين 2) سوء امتصاص بي12 من الأطعمة، لأن الحمض ضروري لفصل بي12 عن بروتينات الطعام وبروتينات اللعاب الملزمة. يُعتقد أن هذه العملية هي السبب الأكثر شيوعًا لانخفاض فيتامين بي12 لدى كبار السن، والذين غالبًا ما يكون لديهم درجة معينة من الكلورهيدريا دون أن تكون منخفضة رسميًا في العامل الجوهري، لا تؤثر هذه العملية على امتصاص كميات صغيرة من فيتامين بي12 في المكملات الغذائية مثل الفيتامينات المتعددة، لأنها لا ترتبط بالبروتينات، كما هو الحال مع فيتامين بي12 في الأطعمة.
قد يُساهم الاستخدام طويل الأمد لهيدروكلوريد الرانيتيدين في نقص فيتامين بي12.
اضطراب جيني، يمكن أن يكون نقص ترانسكوبالامين الثاني سببا.
قد يتداخل دواء السكري ميتفورمين مع امتصاص فيتامين بي12 الغذائي.
مرض السيلياك غير المعالج، قد يسبب أيضًا في ضعف امتصاص الفيتامين، ربما بسبب تلف الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة. في بعض الأشخاص، قد يستمر نقص فيتامين بي12 على الرغم من العلاج بنظام غذائي خال من الغلوتين وتتطلب مكملات غذائية.
إساءة استخدام لأكسيد النيتروز، والاستخدام الترفيهي.
التعرض المزمن للقوالب السامة والسموم الفطرية الموجودة من المياه الموجودة في المباني المتضررة.
ارتبط نقص فيتامين بي12 الناجم عن العدوى لفترات بواسطة جرثومة المعدة (الملوية البوابية) بشكل إيجابي بإيجابية CagA والنشاط الالتهابي في المعدة، بدلا من ضمور المعدة.
عدم كفاية المدخول
يتواجد فيتامين بي12 بشكل طبيعي في الأطعمة ذات المصدر الحيواني فقط.
لا يمكن لجسم الإنسان أن ينتج فيتامين بي12، ويجب الحصول عليه من النظام الغذائي. يحصل الجسم عادة على ما يكفي من فيتامين بي12 من الأطعمة ذات المصادر الحيوانية. يمكن أن يؤدي عدم كفاية المدخول الغذائي من المنتجات الحيوانية مثل البيض، اللحوم، الحليب، الأسماك، الطيور (وبعض أنواع الطحالب الصالحة للأكل) إلى حالة النقص. يتعرض الخضريين، وبدرجة أقل النباتيين، لخطر الإصابة بنقص فيتامين بي12 إذا لم يستهلكوا مكملات غذائية أو أطعمة مدعمة بالفيتامينات. يتعرض الأطفال لخطر أكبر للإصابة بنقص فيتامين بي12 بسبب عدم كفاية المدخول الغذائي، حيث يكون لديهم مخزون أقل من الفيتامينات واحتياج أكبر نسبيًا من الفيتامينات لكل سعرة حرارية من الطعام. زيادة المتطلبات
يمكن أن تحدث زيادة احتياجات الجسم بسبب الإيدز وانحلال الدم (انهيار خلايا الدم الحمراء) - مما يحفز زيادة إنتاج الخلايا الحمراء.
التاريخ
في البداية، تم وصف الأعراض من قبل الدكتور جيمس سكارث كومب لأول مرة في معاملات الجمعية الطبية العلاجية في إدنبرة في عام 1824.[111] بين عامي 1849 و1887، وصف توماس أديسون حالة من فقر الدم الخبيث، والتي سُميت لاحقًا ”أنيميا أديسون“،[112] ووصف ويليام أوسلر وويليام جاردنر حالة اعتلال الأعصاب لأول مرة، ووصف هايم خلايا حمراء كبيرة في الدم في هذه الحالة، والتي أطلق عليها اسم «كريات الدم العملاقة» (تسمى الآن الخلايا الكبيرة)، حدد باول إرليش الأرومات الضخمة في نخاع العظم، ووصف لودفيغ ليشثيم حالة من اعتلال النخاع.[113] كان فقر الدم الخبيث مرضًا قاتلًا قبل حوالي عام 1920 — حتى تم التعرف على أهمية الكبد في تكون الدم، كان علاج فقر الدم الخبيث غير ناجح وتعسفي. قد يكون هذا قد حفز جورج ويبل، المهتمبأمراض الكبد، للتحقيق في دور الكبد في تكون الدم، حيث درس ويبل وهوبر وروبشيت عددًا متنوعًا من العلاجات للأثار على الهيموغلوبين وتجديد الدم — من بينها الكبد النيء فقط أظهر وعدًا حقيقيًا.[114] يُقال إن الصدفة لعبت دورًا في هذا الاكتشاف، حيث لاحظ جورج ويبل أن تجدد الدم كان سيئًا في الكلاب التي تتغذى بالكبد المطبوخ بعد فقدان الدم المزمن. لو لم يكن فني المختبر الكسول قد أعطى الكلاب كبدًا نيئًا، فربما لم يتم اكتشاف الاستجابة الأكثر دراماتيكية في تلك المرحلة من التاريخ.[114] تقريبًا في 1926، سعى جورج مينوت وويليام بي مورفي، اللذان علما باكتشاف ويبل، تجربة الكبد النيء كعلاج لفقر الدم الخبيث، حيث تم افتراض أن تناول الكبد قد يعالج فقر الدم الخبيث.[112][115] أعد إدوين كون مستخلصًا للكبد كان أقوى بنسبة 50 إلى 100 مرة في علاج فقر الدم الخبيث من منتجات الكبد الطبيعية.[112] أوضح ويليام كاسل أن عصارة المعدة تحتوي على «عامل جوهري» والذي عندما يقترن بتناول اللحوم يؤدي إلى امتصاص الفيتامين في هذه الحالة.[113] في عام 1934، شارك جورج ويبل في جائزة نوبل في علم وظائف الأعضاء والطب مع ويليام بي مورفي وجورج مينوت لاكتشاف علاج لمرض قاتل سابقًا لسبب غير معروف باستخدام تركيز الكبد،[116] والذي وجد لاحقًا أنه يحتوي على كميات كبيرة من فيتامين بي12.[115]
الأعراض، العلامات والمضاعفات
يعتبر الشحوب، إحدى علامات نقص الفيتامين بي12
يظهر نقص فيتامين بي12 ببطء ويزداد سوءًا بمرور الوقت، ويمكن غالبًا الخلط بينه وبين الحالات الأخرى. قد لا يتم التعرف عليه في كثير من الأحيان، حيث يصبح الجسم معتادا على عدم الشعور بصحة جيدة. يمكن أن يؤدي نقص فيتامين بي12 إلى فقر الدم، والاضطرابات العصبية والهضمية. قد لا يتسبب النقص الخفيف بأي أعراض ملحوظة، ولكن عند مستويات أقل من المعتاد، مجموعة من الأعراض، منها الشعور بالتعب، الضعف، الشعور بالأغماء، الدوخة، الصداع، برودة اليدين والقدمين، تنفس سريع، سرعة ضربات القلب، رعاش، عدم تحمل البرد، حمى منخفضة الدرجة، كدمات أو نزيف سهل، انخفاض ضغط الدم، الشحوب، ألم اللسان، انزعاج المعدة، فقدان الشهية، فقدان الوزن، الإسهال، الإمساك، ألم مفصلي شديد، الشعور بالأحاسيس غير الطبيعية بما في ذلك الخدر والوخز (الدبابيس والأبر) في أصابع اليدين والقدمين، وطنين الأذن، قد تحدث. قد تترافق أعراض واسعة أيضا، بما في ذلك، التهاب الشفة الزاوي، تقرحات الفم، نزف اللثة، ضعف الشعر وتساقطه، الشيب المبكر، مظهر مرهق ودوائر مظلمة حول العينين، وكذلك أظافر هشة. نقص فيتامين بي12 الشديد يمكن أن يؤدي إلى تلف الخلايا العصبية. إذا حدث ذلك، قد يؤدي نقص فيتامين بي12 إلى فقد الحس، ضياع الإحساس في القدمين، صعوبة المشي، ضعف التوازن، عدم وضوح الرؤية، تغيرات المنعكس، ضعف العضلات، ضعف الشم والتذوق، تغيرات المزاج، انخفاض مستوى الوعي، فقدان الذاكرة، الاكتئاب، الهيجان، القلق، الخراقة، الارتباك، والذهان، وفي الحالات الشديدة، الخرف. يؤثر نقص الأنسجة سلبا على الخلايا العصبية، نخاع العظام، والجلد. يتكون المجمع العصبي، الذي يعرف بأنه التنكس المشترك تحت الحاد للحبل الشوكي وكذلك (النخاع الشوكي الجنيني)، أو النخاع المفصلي من الأعراض التالية: ضعف إدراك اللمسة العميقة، الضغط والاهتزاز، فقدان حاسة اللمس، خدر مستمر مزعج جدًا
ترنح من نوع مسار العمود الظهري
انخفاض أو فقدان المنعكسات العميقة للوتر العضلي
مُنعكسات مرضية—بابينسكي، روسوليمو وآخرون، أيضًا، شلل جزئي شديد
يشير وجود الأعراض الحركية المحيطية أو التنكس تحت الحاد للحبل الشوكي إلى وجود نقص في فيتامين بي12 بدلاً من نقص الفولات. إذا لم يتم معالجة حمض الميثيل مالونيك من قبل فيتامين بي12، فإنه يبقى في الغمد المياليني، مسببًا سهولة في الكسر. قد ارتبط الخرف والاكتئاب مع هذا النقص أيضًا، من المحتمل ان يكون السبب من نقص في إنتاج الميثيونين بسبب عدم توافر القدرة لتحويل هوموسيستين إلى هذا المنتج. يعد الميثيونين عاملًا مساعدًا مهمًا في إنتاج العديد من الناقلات العصبية. يمكن أن تحدث كل من هذه الأعراض إما بمفردها أو مع أعراض أخرى. فيتامين بي12 ضروري لنمو الدماغ. يمكن أن يسبب نقصه مشاكل في النمو العصبي يمكن عكسها جزئيًا بالعلاج المبكر. قد لا تنعكس أعراض تلف الخلايا العصبية بعد تصحيح اضطرابات الدم إذا لم يتم عكس النقص مبكرًا. تم العثور على مجموعة فرعية صغيرة فقط من حالات الخرف يمكن عكسها باستخدام فيتامين بي12. وأيضًا يترافق الطنين مع نقص فيتامين بي12 في الدم. قد يصاحب نقص فيتامين بي12 بعض اضطرابات الأكل أو الحمية الغذائية التقييدية. فقر الدم الخبيث
فقر الدم الخبيث هو مرض يحدث بسبب استجابة المناعة الذاتية التي تنتج أجسامًا مضادة تهاجم الخلايا الجدارية في بطانة المعدة وتمنعها من خلق العامل الجوهري الضروري لإمتصاص فيتامين بي12. يعتبر السبب الرئيسي والأكثر شيوعًا لفقر الدم الناجم عن نقص فيتامين بي12 في البلدان المتقدمة، حيث يتميز بثلاث من الأعراض الرئيسية: فقر الدم المصحوب بداء الأرومة الضخم في نخاع العظم (فقر الدم الضخم الأرومات). هذا بسبب تثبيط تخليق الحمض النووي (خصوصًا، البيورينات والثيميدين).
أعراض الجهاز الهضمي: تغير في حركة الأمعاء، مثل الإسهال الخفيف أو الإمساك، وفقدان السيطرة على المثانة أو الأمعاء. يُعتقد أن هذه ناتجة عن خلل في تخليق الحمض النووي الذي يمنع التكاثر في موقع به معدل دوران مرتفع للخلايا. قد يكون هذا أيضًا بسبب هجوم المناعة الذاتية على الخلايا الجدارية للمعدة في فقر الدم الخبيث. هناك ارتباط مع «المعدة البطيخة» (توسع أوعية غار المعدة) وفقر الدم الخبيث.
أعراض عصبية: قصور حسي أو حركي (انعكاسات غائبة، اهتزاز ضعيف أو إحساس بلمسة ناعمة)، تنكس مشترك تحت حاد في النخاع الشوكي، أو النوبات. تشمل أعراض النقص لدى الأطفال التأخر في النمو، التراجع، التهيج، اضطرابات الحركة، ونقص التوتر.
يمكن أن يظهر عدد من الأعراض العصبية عند الأطفال بسبب سوء التغذية أو فقر الدم الخبيث لدى الأم. تشمل ضعف النمو، اللامبالاة، عدم الرغبة في الطعام، والتراجع في النمو. بينما تحل معظم الأعراض بالمكملات، فقد تستمر بعض المشكلات التنموية والمعرفية. المخاطر الأيضية في النسل
فيتامين بي12 هو عنصر غذائي دقيق مهم ضروري لدعم الطلبات الأيضية المتزايدة للجنين أثناء الحمل. نقص فيتامين بي12 لدى النساء الحوامل شائع بشكل متزايد وقد ثبت أنه يرتبط بآثار صحية كبيرة على صحة الأم، بما في ذلك زيادة السمنة، وارتفاع مؤشر كتلة الجسم (BMI)، مقاومة الأنسولين، سكري الحمل، وسكري النوع 2 (T2D) في وقت لاحق من الحياة. وجدت دراسة أجريت على السكان البيض الحوامل غير المصابين بمرض السكري في إنجلترا أنه مقابل كل زيادة بنسبة 1٪ في مؤشر كتلة الجسم، كان هناك انخفاض بنسبة 0.6٪ في تعميم فيتامين بي12. علاوة على ذلك، أظهرت دراسة أجريت على الحيوانات في النعاج أن اتباع نظام غذائي مقيد بي12 وحمض الفوليك والميثيونين حول الحمل، أدى إلى ذرية ذات نسبة أعلى من السمنة وضغط الدم ومقاومة الأنسولين والتي يمكن أن تفسر أنماط مثيلة الحمض النووي المتغيرة. يشارك كل من فيتامين بي12 وحمض الفوليك في دورة التمثيل الغذائي للكربون الواحد. في هذه الدورة، يعتبر فيتامين بي12 عاملاً مساعدًا ضروريًا لميثيونين سينثيز، وهو إنزيم يشارك في مثيلة الهوموسيستين إلى ميثيونين. تشارك مثيلة الحمض النووي في عمل الجينات وهي آلية أساسية للتحكم في الوراثة اللاجينية في الثدييات. تعتمد هذه المثيلة على المتبرعين بالميثيل مثل فيتامين بي12 من النظام الغذائي. نقص فيتامين بي12 لديه القدرة على التأثير على أنماط المثيلة في الحمض النووي، إلى جانب عوامل التخلق الأخرى مثل الميكرو (RNAs)، مما يؤدي إلى التعبير المتغير للجينات. وبالتالي، يمكن للتعبير الجيني المتغير أن يؤدي إلى ضعف نمو الجنين وبرمجة الأمراض غير المعدية. يرتبط فيتامين بي12 وحالة الفولات أثناء الحمل بزيادة مخاطر انخفاض الوزن عند الولادة، الولادة المبكرة، مقاومة الأنسولين والسمنة في النسل. بالإضافة إلى ذلك، فقد ارتبط بنتائج عكسية للجنين وحديثي الولادة بما في ذلك عيوب الأنبوب العصبي (NTDs) وتأخر تكوّن النخاع أو إزالة الميالين. يمكن أن تكون حالة الأم من فيتامين بي12 مهمة في تحديد الحالة الصحية اللاحقة للطفل، كما هو موضح في دراسة Pune لتغذية الأمهات، التي أجريت في الهند. في هذه الدراسة، أدت الأمهات اللواتي لديهن تركيزات عالية من حمض الفوليك وتركيزات منخفضة من فيتامين بي12 إلى زيادة نسبة السمنة ومقاومة الأنسولين لدى الأطفال في سن السادسة. خطر الإصابة بالسكري الحملي ولاحقًا عند الأمهات. فقر الدم
يعتبر نقص فيتامين بي12 من العوامل الأساسية المؤدية لظهور فقر الدم. في البلدان التي يشيع فيها نقص فيتامين بي12، يفترض عمومًا أن هناك خطرًا أكبر للإصابة بفقر الدم. ومع ذلك، فإن المساهمة الإجمالية لنقص فيتامين بي12 في حدوث فقر الدم على الصعيد العالمي قد لا تكون كبيرة، إلا في حالات سوء الامتصاص، كبار السن، النباتيين، وبعض الإضطرابات الوراثية. عندما يكون عدد خلايا الدم الحمراء أقل من المعتاد لا تحصل أنسجة الجسم وأعضائه على كمية كافية من الأكسجين، تعرف هذه الحالة بفقر الدم. يتميز فقر الدم الضخم الأرومات الناجم عن نقص فيتامين بي12 بخلايا دم الحمراء التي تكون أكبر من الطبيعي وغير قادرة على إيصال الأكسجين إلى أعضاء الجسم. تشير هذه الحالة السريرية إلى تخليق متغير للحمض النووي، حيث يعتبر فيتامين بي12 ضروري لإنتاج ونُضج خلايا الدم الحمراء في نخاع العظم. عادة، مايبلغ المرضى البالغون إلى العناية الطبية عن الأعراض المتعلقة بفقر الدم، مثل الشعور بالتعب والضعف، ضيق التنفس، عدم تحمل المجهود، الشعور بالأغماء، الصداع، الشحوب، جفاف الشفاه واضطراب التذوق. يعتبر فقر الدم الخبيث السبب الأكثر شيوعًا لفقر الدم الناجم عن نقص فيتامين بي12 لدى البالغين، الذي يعتمد على عدم كفاية امتصاص فيتامين بي12 بسبب نقص أو فقدان العامل الجوهري. هناك عدد قليل نسبيًا من الدراسات التي قيمت تأثير تدابير أمراض الدم استجابةً لمكملات فيتامين بي12. ذكرت إحدى الدراسات التي أجريت على 184 طفلاً رضيعًا، أن الأفراد الذين يُعطون حقنًا شهرية بفيتامين بي12 (100 ميكروغرام) أو يتناولون مكملات من فيتامين بي12 وحمض الفوليك (100 ميكروغرام / يوم)، كانت لديهم تركيزات أعلى من الهيموجلوبين بعد 10–12 أسبوعًا، مقارنة بالأشخاص الذين يتناولون فقط حمض الفوليك أو أولئك الذين لا يأخذون حقن فيتامين بي12. في النساء البالغات المكسيكيات اللواتي يعانين من نقص في مرحلة ما قبل المدرسة، وجد أن مكملات فيتامين بي12 لم تؤثر على أي متغيرات دموية. التدهور العصبي
يرتبط النقص الحاد في فيتامين بي12 بالتنكس المشترك تحت الحاد في النخاع الشوكي، والذي ينطوي على إزالة الميالين من الأعمدة الخلفية والجانبية للحبل الشوكي. تشمل الأعراض ضعف الذاكرة والإدراك، الفقدان الحسي، الاضطرابات الحركية، ضياع الإحساس بالقدمين، فقدان وظائف العمود الخلفي، والاضطرابات في استقبال الحس العميق. في المراحل المتقدمة من نقص فيتامين بي12، لوحظت حالات الذهان وجنون العظمة والاكتئاب الشديد، مما قد يؤدي إلى إعاقة دائمة إذا تركت دون علاج. وقد أظهرت الدراسات الانعكاس السريع للأعراض العصبية لنقص فيتامين بي12، بعد العلاج بجرعة عالية من مكملات فيتامين بي12؛ مما يشير إلى أهمية العلاج الفوري في عكس المظاهر العصبية. التدهور المعرفي
تشمل المظاهر النفسية لنقص فيتامين بي12 الهلوسة، الهيجان، تغيرات في الشخصية، الجنون، انخفاض القدرة المعرفية (مثل انخفاض الذاكرة والإدراك)، الاكتئاب والخرف. يتم وصف هذه المشاكل من خلال آليات مختلفة مثل الإنتاج المختل للناقلات العصبية وارتفاع مستويات الهموسيستين وحمض الميثيل مالونيك (MMA). تشمل الأعراض عند الرضع الهيجان، اخفاق في النمو، اللامبالاة، الأعياء، فقدان الشهية، وتراجع في التطور. عندما لا يكون هناك سبب واضح آخر للاضطرابات النفسية، يجب النظر في الفحص والمكملات الغذائية بفيتامين بي12. هشاشة العظام
من الممكن أن تكون هشاشة العظام مرتبطة بأنخفاض تركيز فيتامين بي12 في الدم. وجدت الدراسات وجود صلة بين ارتفاع tHcy البلازما وزيادة خطر الإصابة بكسور العظام، ولكن من غير المعروف ما إذا كان هذا مرتبطًا بزيادة مستويات tHcy أو بمستويات فيتامين بي12 (التي تشارك في استقلاب الهوموسيستين). بالنظر إلى أنه تم العثور على ضعف تمعدن العظام لدى الأفراد الذين يعانون من فقر الدم الخبيث، وأن محتوى فيتامين بي12 داخل خلايا العظام في الأدبيات الطبية قد أظهر أنه يؤثر على عمل خلايا تكوين العظام (الأرومات العظمية)؛ من الممكن أن يرتبط نقص بي12 سببيا بسوء صحة العظام. أسفرت تجارب التدخل العشوائية التي تحقق في ارتباط مكملات بي12 وصحة العظام عن نتائج مختلطة - حيث وجدت دراستان تأثيرات إيجابية بين مكملات فيتامينات ب على كثافة العظام على المرضى المعرضين لخطر الإصابة بهشاشة العظام والذين يعانون من فرط الهوموسستئين في الدم. ومع ذلك، لم يلاحظ أي تحسن في كثافة المعادن بالعظام في مجموعة من كبار السن الأصحاء. علاوة على ذلك، هناك حاجة لتجارب أكثر تأكيدًا لتأثير وآليات نقص فيتامين بي12 على تمعدن العظام.
العلاج
حقنة الهيدروكسوبالامين هي عبارة عن محلول سائل أحمر صافي للهيدروكسوبالامين.
يجب أن يأخذ العلاج في الاعتبار سبب وشدة الحالة. يتم العلاج عن طريق مكملات فيتامين بي12، إما عن طريق الفم أو عن طريق الحقن. في البداية بجرعات يومية عالية، تليها جرعات أقل، تواترًا مع تحسن الحالة. إذا تم العثور على سبب قابل للعكس، فيجب تصحيح هذا السبب إن أمكن. إذا لم يتم العثور على سبب قابل للعكس، أو إذا وجد أنه لا يمكن القضاء عليه، يوصى عادةً بإعطاء فيتامين بي12 مدى الحياة. يتطلب نقص فيتامين بي12 الأكثر خطورة الحقن في البداية. عندما تعطى المكملات الغذائية عن طريق الفم بجرعات عالية (1 أو 2 ملغ)، قد لا يعتمد الامتصاص على عامل جوهري أو لفائفي سليم؛ بدلا من ذلك، يمكن امتصاص 1٪ إلى 5٪ على طول الأمعاء بأكملها عن طريق الانتشار السلبي.[104] قياس قيم فيتامين بي12 أثناء العلاج أو بعده، بهدف قياس فعالية العلاج، لا فائدة منه.[105] في حالة ترافق نقص فيتامين بي12 مع نقص الفولات، يجب استبدال فيتامين بي12 أولًا لمنع التنكس المشترك تحت الحاد للحبل الشوكي. إذا تركت دون علاج، يمكن أن تسبب آثارًا جانبية خطيرة دائمة تؤثر على الجهاز العصبي والدماغ.
المجتمع والثقافة
في عام 2020، تصدرت حالة نقص فيتامين بي12 عناوين الصحف عندما ظهر أن مراهقًا من بريستول، إنجلترا، أصبح أعمى (بسبب ضمور في الأعصاب البصرية) عانى من فقر الدم الخبيث الشديد بعد تناول نظام غذائي مقيد للغاية يتكون من الخبز الأبيض، الرقائق والبطاطس المقلية. مع عدم وجود اللحوم تقريبًا.[119][120] أفاد المريض أنهم أكلوا هذه الأنواع من الطعام لأنهم يكرهون قوام الطعام الآخر، وبالتالي أكلوا نظامهم الغذائي المحدود بقلق شديد.في هذه الحالة، كان نقص كوبالامين الدم مصحوبًا بعواقب أخرى لسوء التغذية - بما في ذلك نقص الزنك والسيلينيوم، نقص فيتامين د، إنعدام النحاس، وانخفاض كثافة العظام.[121]
الهوامش
الآلية
صورة التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ في نقص فيتامين بي12، منظر محوري يظهر "صورة استعادة السائل الموهن بالانقلاب": لاحظ الآفات غير الطبيعية (المدورة) في المنطقة المحيطة بالبطين مما يشير إلى أمراض المادة البيضاء.
فسيولوجي
تتراوح الكمية الإجمالية لفيتامين بي12 المخزنة في الجسم بين 2 و5 ملليغرامات لدى البالغين. يتم تخزين ما يقارب 50٪ في الكبد، ولكن يتم فقدان ما يقرب من 0.1٪ كل يوم، بسبب الإفرازات في الأمعاء—لا يتم إعادة امتصاص كافة الفيتامين الموجود في الأمعاء. في حين أن الصفراء هي الوسيلة الرئيسية لإفراز بي12، يتم إعادة تدوير معظم هذا عن طريق الدورة الدموية المعوية الكبدية. نظرًا للكفاءة القصوى لهذه الآلية، يمكن للكبد تخزين ما يكفي من فيتامين بي12 لمدة ثلاثة إلى خمس سنوات في ظل ظروف طبيعية وفاعلة الوظيفة. ومع ذلك، فإن تغير معدل مستويات فيتامين بي12 عند انخفاض التناول الغذائي يعتمد على التوازن بين متغيرات عديدة. فسيولوجيا الإنسان لامتصاص فيتامين بي12 النشط من الطعام معقدة. عندما يتم تناول الأطعمة التي تحتوي على فيتامين بي12، فعادة ما يرتبط الفيتامين بالبروتين ويتم إطلاقه بواسطة البروتياز الذي يفرزه البنكرياس في الأمعاء الدقيقة. بعد إطلاقه، يتم امتصاص معظم فيتامين بي12 في اللفائفي الجزء الأخير من الأمعاء الدقيقة، بعد الارتباط ببروتين يعرف باسم العامل الجوهري. فيسولوجيا مرضية
يسبب نقص فيتامين بي12 تغيرات محددة لأيض مادتين ذات صلة بالمعالجة السريرية عند البشر: الهوموسيستين (الهوموسيستين إلى الميثيونين، يحفزه سينسيز الميثيونين) مما يؤدي إلى فرط هوموسيستين الدم الذي يؤدي إلى الدوالي الوريدية.
حمض الميثيل مالونيك (ميثيل مالونيل التميم A إلى سكسينيل التميم A، والتي يتم إنتاج ميثيل مالونيل التميم A من حمض الميثيل مالونيك في تفاعل سابق)
يتم تنشيط الميثيونين إلى S-adenosyl-الميثيونين، الذي يساعد في تخليق البيورين، الثيميدين، إنتاج المايلين، والبروتين/الناقلات العصبية/الأحماض الدهنية/إنتاج الدهون الفوسفورية ومثيلة الحمض النووي. يزود 5-ميثيل رباعي هيدروفولات مجموعة ميثيل، التي يتم تحريرها إلى التفاعل مع الهوموسيستين، منتجة الميثيونين. يحتاج هذا التفاعل إلى كوبالامين كعامل مساعد. إنتاج 5- ميثيل رباعي هيدروفولات هو تفاعل غير عكسي. إذا كان هنالك غياب لفيتامين بي12 فإن التفاعل الأمامي من الهوموسيستين إلى الميثيونين لا يحدث، ويتم توقيف تجديد رباعي هيدروفولات. بسبب مشاركة فيتامين بي12 والفولات (ملح حمض الفوليك) في أيض الهوموسيستين، فإن فرط الهوموسيستين في الدم هو علامة غير محددة للنقص. يستخدم حمض الميثيل مالونيك كاختبار خاص لنقص فيتامين بي12. الجهاز العصبي
تكون الأنسجة العصبية في حالة اسنفجية الشكل مع وذمة للألياف ونقص في الأنسجة. يتحلل المايلين، إلى جانب الألياف المحورية. في المراحل اللاحقة، يحدث التصلب الليفي للأنسجة العصبية. تحدث هذه التغييرات في الأجزاء الظهرية من النخاع الشوكي والمسالك الهرمية في الحبال الجانبية وتسمى التنكس المشترك تحت الحاد للحبل الشوكي. في الدماغ نفسه، تكون التغييرات أقل حدة: تحدث عندما تتحلل مصادر صغيرة من الألياف العصبية وتراكم الخلايا النجمية، وعادة ما تكون تحت القشرة، وكذلك نزيف دائري مع طارة من الخلايا الدبقية. يمكن أن يتم ملاحظة التغيرات المرضية أيضاً في الجذور الخلفية للحبل، وإلى حد أقل، في الأعصاب الطرفية. يمكن أن تلاحظ الاضطرابات باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي.
شرح مبسط
نقص فيتامين بي12 (بالإنجليزية: Vitamin B12 deficiency) المعروف أيضًا باسم نقص الكوبالامين، هي حالة طبية يكون فيها مستوى الدم والأنسجة أقل من المعتاد من فيتامين بي12.[5] يمكن أن تختلف الأعراض من لا شيء إلى شديدة.[1] عند النقص الطفيف، يمكن أن يكون هناك أعراض قليلة أو معدومة.[1][6] عند النقص المعتدل، شعور بالتعب، فقر الدم، وجع اللسان، تقرحات الفم، ضيق التنفس، شعور بالأغماء، سرعة ضربات القلب، تساقط الشعر، انخفاض ضغط الدم، شحوب الجلد، انخفاض القدرة على التفكير، ألم مفصلي شديد وبدء الأعراض العصبية، بما في ذلك الأحاسيس غير الطبيعية مثل الدبابيس والأبر، الخدران، وطنين الأذن، قد تحدث.[1][6] قد يؤدي النقص الحاد إلى أعراض انخفاض وظائف القلب وظهور الأعراض العصبية الأكثر حدة، بما في ذلك، تغييرات في المنعكس، ضعف وظيفة العضلات، مشاكل الذاكرة، ضبابية الرؤية، الهيجان، المشي غير المستقر، انخفاض التذوق والشم، انخفاض مستوى الوعي، الاكتئاب، الارتباك، القلق، الشعور بالذنب والذهان.[1][7] إذا تركت دون علاج، يمكن أن تصبح بعض هذه التغييرات دائمة.[8] قد يحدث العقم المؤقت، القابل للعكس مع العلاج.[1][7] في الرضع الذين يرضعون رضاعة طبيعية من الأمهات النباتيات، يمكن أن يؤدي النقص غير المكتشف وغير المعالج إلى النمو المتدني، انخفاض التطور، وصعوبات في الحركة.[2]
شاركنا رأيك
التعليقات
لم يعلق احد حتى الآن .. كن اول من يعلق بالضغط هنا
أقسام شبكة بحوث وتقارير ومعلومات عملت لخدمة الزائر ليسهل عليه تصفح الموقع بسلاسة وأخذ المعلومات تصفح هذا الموضوع [ تعرٌف على ] نقص فيتامين بي12 # اخر تحديث اليوم 2024-04-18 ويمكنك مراسلتنا في حال الملاحظات او التعديل او الإضافة او طلب حذف الموضوع ...آخر تعديل اليوم 10/11/2023
اعلانات العرب الآن