الفيزيولوجيا المرضية

فرفرية هينوخ شونلابن (HSP) هي التهاب الأوعية الدموية الصغيرة، التي تترسب فيها عقد (ايغا) و C3 في الشرين والشعيرات الدموية والأوردة. وكما هو الحال مع مستويات مصل ايغا الكلوي من ايغا هي نسبة عالية في HSP، هناك نتائج مماثلة من فحص العينة الكلوي، وعلي كل فان ايغا الكلوي يفضل الشباب في حين أن HSP هو أكثر انتشارا بين الأطفال. وعلاوة على ذلك يؤثر ايغا الكلوي عادة على الكلى في حين أن HSP هو مرض في نظامي (جهازي يؤثر علي الجسم كله. يتضمن HSP كل من الجلد والأنسجة الضامة وكيس الصفن والمفاصل والجهاز الهضمي والكلي



وتشير البحوث إلى أنه قد يكون من أحد أمراض المناعة الذاتية، أو كرد فعل شديد الحساسية لبعض الأطعمة والتحصينات ولدغ الحشرات أو الادوية. تم بنجاح تقليل بعض أعراض المرضي بعد ازالة بعض المنتجات من حميتهم الغذائية اليومية، مثل الجلوتين أو حليب البقر.

التصنيف

توجد معايير عديدة لتعريف برفرية (فرفرية) هينوك شونلابن. وتشمل هذه معايير عام 1990، تصنيف الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم(ACR) 8 10 ومؤتمر تشابل هيل التوافقي عام 1994 (12) وقد أفاد البعض بأن معايير الكلية الأمريكية لامراض الروماتزم تكون أكثر حساسية عن معايير مؤتمر هيل التوافقي.



والتصنيف الأكثر حداثة هو تصنيف جامعة الدول الأوروبية لمكافحة الروماتيزم (EULAR)وتصنيف جمعية الروماتيزم للأطفال. (PReS). وتشمل هذه مرض البرفرية بشكل واضح كمعيار إلزامي، جنبا إلى جنب مع ما لا يقل عن واحد من نتائج البحث التالية انتشار ألم البطن وترسب ايغا الغالب (المؤكد علي خزعة من الجلد) والتهاب المفاصل الحاد في أي مفصل والارتباط الكلوي (كما يتضح ذلك من وجود دم و/ أو بروتين في البول). 16

العلامات والأعراض

عرض تقديمي

purpura برفرية نموذجية في أسفل الساق


Purpura2 حالة أكثر حدة ل (HSP) لبثور على قدمي وساقي وذراعي طفل.


البرفرية (الفرفرية) والتهاب المفاصل وآلام البطن معروفة بالثالوث الكلاسيكي لبرفرية هينوك شونلاين 18 وتحدث البرفرية في جميع الحالات ويحدث آلام والتهاب المفاصل في 80 ظھ من الحالات وألم البطن في 62 ظھ من الحالات. وتشمل بعض الحالات النزيف المعوي كمعيار رابع ويحدث ذلك بعض الأحيان في 33 ظھ من الحالات بسبب الانغلاق، ولكن ذلك ليس ضروريا. 20 تظهر البرفرية عادة على الساقين والأرداف ويمكن أيضا أن نراها علي الذراعين والوجه والجذع. وألم البطن له طابع ذو مغص يمكن أن يرافقه الغثيان والتقيؤ والإمساك أو الإسهال. وقد يكون هناك دم أو مخاط في البراز. 22 وتميل المفاصل المعنية بذلك ان تكون الكواحل والركبة والكوعين، ومن الممكن أن يكون التهاب المفاصل في اليدين والقدمين. التهاب المفاصل غير تآكلي، وبالتالي لا يسبب تشوهات دائمة. 23 أربعون في المائة لديهم أدلة على اصابة كلوية وذلك أساسا في شكل بيلة دموية (دم في البول)، ولكن ربعهم فقط يكون بكميات كافية يمكن ملاحظتها في الاختبارات المعملية. 24 وقد تحدث مشاكل في أجهزة أخرى مثل النظام العصبي المركزي (الدماغ والعمود الفقري) وقد تصاب الرئتين، ولكن يكون ذلك عادة أقل بكثير من اصابة الجلد والأمعاء والكلى. 26

مشاركة الكلي

40 ظھ من المرضى الذين تصاب كلاهم غالبا ما يكون لديهم دليل علي (مرئي أو في التحليل) دم في البول. وأكثر من النصف لديهم البروتينية (البروتين في البول)، التي تكفي لتسبب المتلازمة الكلوية (تورم عام بسبب نقص بروتين الدم انخفاض نسبة محتوى البروتين في الدم ). بينما قد تستمر التشوهات في تحليل البول لفترة طويلة، ويطور فقط 1 ظھ من جميع مرضي HSP مرض مزمن في الكلى. 26 وقد يحدث ارتفاع في ضغط الدم. قد يتنبأ فقد بروتين الدم وارتفاع الضغط وكذلك مظاهر اختزاع الكلى، إذا وجدت، بالتقدم نحو أمراض الكلى المتقدم. الكبار هم أكثر عرضة من الأطفال لتطوير مرض الكلى المتقدم. 27 29

التشخيص

Henoch-Schأ¶nlein nephritis IgA immunostaining تبقيع بالمناعة يوضح الايغا في الكبيبه لمريض مع التهاب كلي هينوك شونلابن.


يستند التشخيص على مجموعة الأعراض، حيث أن أمراض أخرى قليلة جدا تسبب نفس الأعراض معا. قد يظهر اختبار الدم ارتفاع نسبة الكرياتينين واليوريا (في المرتبط بالكلى) ،وارتفاع مستويات الايغا (في حوالي 50 ظھ 30 ) وارتفاع البروتين Cالتفاعلي أو نتائج معدل ترسيب كريات الدم الحمراء ؛ لا شيء على وجه التحديد في برفرية لهينوك شونلابن. وقد يرتفع عدد الصفائح الدموية ويميزها عن الأمراض الأخرى حيث انخفاض الصفائح الدموية هو سبب في البرفرية، مثل فرفرية نقص الصفيحات الدموية مجهولة السبب وفرفرية نقص الصفيحات التخثرية. 31



و إذا كان هناك شك حول سبب الافات في الجلد، يمكن عمل خزعة مجهرية من الجلد للتمييز بين الأمراض الأخرى التي تسبب البرفرية، مثل التهاب الأوعية الدموية بسبب وجود الجلوبولينات الباردة في الدم، والمظاهر هي التهاب الأوعية الدموية المفرط الحساسية ووجود ايغا المناعي و C3 (بروتين نظام التكملة) في جدار الوعاءالدموي. 32 ومع ذلك، تكون مستويات تكملة مصل الكلي طبيعية.



ومن الممكن أيضا، بناء علي الأعراض أن نميز بين HSP والتهاب الاوعية الدموية المفرط الحساسية (HV). في سلسلة تقارن بين 85 مريضا ببثور HSP مع 93 مريضا بالتهاب الاوعية الدموية المفرط الحسياسية (HV) تم العثور على خمسة أعراض تؤشر على بثور الفرفرية HSP والخناق البطني ونزف الجهاز الهضمي (نزف لا يعود إلى الذبحة البطنية) والبيلة الدموية في أعمار أقل من 20 سنة. وجود ثلاثة أو أكثر من هذه المؤشرات له دلالة بنسبة 87 ظھ للتنبؤ بالبثور.(34)



ويمكن اجراء خزعة من الكلي لإنشاء التشخيص أو لتقييم مدى خطورة مرض الكلى الذي اشتبه فيه فعلا. النتائج الرئيسية في خزاعة الكلى هي الخلايا المتزايدة وترسبات ايغا في الغشاء المتوسط (مسراق الكبيبة)، (جزء من الكبيبة التي تمت تصفيتها في الدم) وكريات الدم البيضاء وتطور وضع الاهلة. لا يمكن تمييز التغييرات عن تلك التي تلاحظ في ايغا الكلوي. 36



HSP IF IgA يمين صورة مجهرية من قسم نسيج من جلد بشري أعدت للتألق المناعي المباشر باستخدام أجسام مضادة لمكافحة الايغا.الجلد هو خزعة المريض في حالة برفرية هينوك شونلابن. وجدت رواسب ايغا في جدران الشعيرات الدموية السطحية الصغيرة (الأسهم الصفراء). المنطقة الشاحبة المائجة الخضراء الي أعلي هي البشرة، والمنطقة الليفية الأسفل هي الأدمة.



يمكن أن تتطور البثور بعد العدوى من العقديات (يرقان الدم الانحلالي خ² -، المجموعة أ ذات الأطراف الحادة) والتهاب الكبد باء وفيروس العقبول البسيط والحمات الصغيرة B19 وفيروس كوكساكي والحمة الغدانية والكسح الحلزوني البوابي. 37 والحصبة والنكاف والحميراء والميكوبلازما وأمراض عديدة أخرى 38 الادوية المرتبطة ببثور HSP هي عادة رد فعل فقهي وتشمل مضادات فنكوميسين الحيوية وعقار السفيوركسيم ومثبطات (ACE) إنال وكابتوبريل والعامل المضاد للالتهابات ديكلوفيناك إضافة الي رانيتيدين وسترتبتوكيناز.أبلغ عن العديد من الأمراض التي ترتبط ببثور HSP وغالبا ما يكون ذلك من دون وجود صلة سببية. في حوالي 35 ظھ فقط من الحالات يمكن أن ترجع البثور على أي من هذه الأسباب.(39)



والسبب الدقيق لبثور HSP غير معروف ولكن معظم معالمه نتيجة لترسب الأجسام المضادة غير الطبيعية في جدار الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى التهاب الأوعية الدموية. هذه الأجسام المضادة هي من فئة ايغا الفرعية في البوليمر، فمن غير المؤكد ما إذا كان السبب الرئيسي هو الإفراط في الإنتاج (في الجهاز الهضمي أو في نخاع العظم) أو إزالة ايغا غير طبيعي المنخفضة من الدورة الدموية و. 340 ويشتبه أن الشذوذ في جزيء ايغا 1 قد يقدم تفسيرا لسلوكه غير طبيعي في كل من يثور HSP وما يتصل بها من اعتلال ايغا الكلية الكلوي. واحدة من خصائص ايغا1 (وايغا د) هو وجود 18 حمض أميني في المنطقة الواقعة في المفصل الرزي بين منطقة الترسيخ 1 و 2. نصف الاخماض الامينيه الأحماض الأمينية هي برولين في حين أن النصف الآخر هو أساسا سيرين أساسا وثريونين. وغالبية السيرين وثريونين بها سلاسل سكر متصلة من خلال ذرات الاوكسجين (أكسجين متوازن). ويعتقد أن هذه العملية تحقق الاستقرار في جزيء ايغا وتجعله أقل عرضة للتحلل البروتيني. السكر الأول هو دائما نتروجين جالاكتوزي الاسيتيل تليه الجالاكتوزات الأخرى وحامض السياليك. ف يثور في HSP و IgAN يبدو أن هذه سلاسل السكر هذه قاصرة. وسبب هذا الشذوذ غير معروف.

المُعالَجَة

قد تكون لقاتلات أورام البطن والمفاصل. ومن غير المؤكد ما إذا كانت بثور HSP تحتاج إلى علاج غير السيطرة على الأعراض. معظم المرضى لا يتلقون العلاج بسبب المعدل العالي للشفاء التلقائي. بصوره عامة يتم تجنب السترويد (الشحماني).(43) ومع ذلك، إذا تم تلافي ذلك وقت مبكر من حلقة المرض، قد يتم تقصير مدة الأعراض، ويمكن أن يتحسن ألم في البطن بشكل ملحوظ. إضافة الي ذلك، فرصة تخفيض مشاكل الكلي الحادة. 45



إذا كان هناك دليل على تفاقم الفشل الكلوي، سيدفع ذلك عادة الي اجراء خزعة الكلى. ويمكن الإشارة الي العلاج بناء علي أساس مظهر عينة الخزعة، يمكن استخدام علاجات مختلفة قد تتراوح بين سترويدات عن طريق الفم الي مجموعة من ميثيل بريدنيزولون عبر الوريد (سترويد) والسيكلوفوسفاميد والدبيريدامول يليها البريدنيزون. وهناك نظم أخرى تشمل السترويد /الآزويثوبرين، والسترويد / سيكلوفوسفاميد (مع أو بدون الهيبارينوالوارفارين). وأحيانا يستخدم غلوبولين مناعي وريدي الغلوبلين المناعي في الوريد 46 وقد أثبت الكورتيزون في الوريد فعالية في علاج كل من البرفرية ومضاعفات الكلى، وعادة يحتاج هذا النظام العلاجي أن يجري 3 مرات / في اليوم في صف كل شهر لمدة سنة أو سنتين في الحالات الأكثر حدة. وأيضا تستخدم حبوب الكورتيزون كعلاج على المدى الطويل، على الرغم من أنه سيقترح استخدام بريدنيزون معهم بسبب الكورتيزون يسبب عدم الراحة التي يسببها الكورتيزون في المعدة.

الإتجاه المحتمل أن يتخذه المرض واختمال الشفاء منه

العودة الي الوضع الطبيعي والانتكاس

التكهن بشكل عام هو جيد في معظم المرضى، وقد أوضحت احدي الدراسات شفاء 94 ظھ و 89 ظھ من الأطفال والكبار، على التوالي (بعضهم احتاج الي علاج). 48



في الأطفال دون سن 10 سنوات، تم شفاء ما يقرب من ثلث جميع الحالات، عادة في غضون الأشهر الأربعة الأولى بعد الهجوم الأولي. 49 الانتكاس هو أكثر شيوعا في الأطفال الأكبر سنا وفي البالغين. 50

اصابة الكلي.

تتطور اصابة الكلي في البالغين في كثير من الأحيان لمرحلة مرض الكلي النهائي (ESRD). من سلسلة من 37 مريض في المملكة المتحدة، طور 10 من المرضي (27 ظھ) أمراض الكلى المتقدمة. البيلة البروتينية (الزلال البولي) ارتفاع ضغط الدم في بداية الأعراض، وملامح علم الأمراض علم الأمراض (التغييرات المنجلية والتليف الخلالي والضمور الانبوبي)، هو التعاقب المتوقع.



ترتبط نتائج خزعة الكلى بشدة الأعراض فهؤلاء الذين يعانون من البيلة الدموية عديمة الأعراض يكون لها سوى انتشار mesangial التنسيق مع ذوي بروتينية قد وضعت علامة انتشار الخليوي أو حتى تشكيل الهلال. عدد كبيبات crescentic هو النذير عاملا هاما في تحديد ما إذا كان المريض بمرض الكلى المزمن.

في نهاية مرحلة المرض الكلوي، وبعض الحاجة في نهاية المطاف ديال دموي تصفية الدم أو ما يعادلها العلاج ببدائل كلوي (محكمة مراجعة شؤون اللاجئين). إذا وجدت زرع الكلى هو للمريض على محكمة شؤون اللاجئين، هناك خطر من حوالي 35 ظھ على مدى 5 سنوات أن المرض سوف تتكرر في الكسب غير المشروع (زرع الكلى)، 11 ظھ، وأن الكسب غير المشروع سوف تفشل تماما (التي تتطلب استئناف محكمة شؤون اللاجئين، وزرع المزيد).

علم الأوبئة

فرفرية شونلاين هينوخ تحدث بنسبة أكبر مع الأطفال مقارنةَ بالبالغين وعادةً تتبع عدوى الجهاز التنفسي العلوي. وسيط (إحصاء) نصف المرضى المصابين هم تحت سن السادسة و 90 هم تحت سن العاشرة. تحدث الإصابة مرتين أكثر عند الفتيان من الفتيات.

حالات حدوث البثور HSP في الأطفال حوالي 20 لكل 100،000 طفل سنويا، وهذا يجعله أكثر امراض التهاب الأوعية الدموية شيوعا في مرحلة الطفولة. 56

تاريخ

سمي هذا المرض علي إدوارد هاينريش هينوك (1820-1910)، وهو طبيب أطفال ألماني، ومعلمه يوهان لوكاس شونلابن (1793-1864) الذي وصف المرض في 1860. كان الطبيب الإنكليزي وليام هيبردين (1710 - 1801) وطبيب الأمراض الجلدية روبرت ويلان (1757 - 1812) قد وصفا المرض في عام 1802 و 1808 على التوالي، ولكن اسم مرض هيبردين - ويلان اسم قد عفا عليه الزمن. كان وليام اوسلر هو أول من يعترف بالية الحساسية الكامنة وراء هذا المرض. 58



دمج فرفرية شونلاين هينوخ



معلومات مرض


الاسم Henoch-Schأ¶nlein purpura


صورة Henoch-schonlein-purpura


تعليق فرفرية في المؤخرة و الساق الساقين


ق.ب.الأمراض 5705


ت.د.أ.10 ت.د.أ.10 D 69 0 d 65

( ILDS D69.010)
ت.د.أ.9 ت.د.أ.9 287.0


ت.د.أ.أ


وراثة مندلية بشرية


مدلاين بلس 000425


مادة إي ميديسين derm


موضوع إي ميديسين 177


إي ميديسين_متعدد eMedicine2 erg 767 eMedicine2 erg 845 eMedicine2 ped 3020




معرف ن.ف.م.ط. D011695





فرفرية هينوخ شونلاين إنج Henoch–Schأ¶nlein purpura هي مرض ينسب إلى العالم الألماني هينوخ شونلاين الذي اكتشف المرض، وفرفرية تعني طفح جلدي . ويطلق على المرض أيضا عدد من الأسماء المختلفة مثل الفرفرية التأقانية ، الفرفرية الروماتزمية ، فرفرية شونلابن - هينوخ.





يعتبر المرض نوع من أنواع التهابات الاوعية الدموية الصغيرة للجلد والمفاصل والأمعاء والكلية وتحدث أساسا لدي الأطفال الصغار والمراهقين.


وبعض حالات هذا المرض تشفى بدون علاج سوى علاج الأعراض فقط ولكن في 30 من الحالات تحدث لهم انتكاسة ويحدث ل 1 من الحالات قصور في وظيفة الكلى.



تشمل الأعراض النمطية للبرفرية (الفرفرية) أعراض ملموسة واضحة في الجلد (نزيف قليل في الجلد)وآلام في المفاصل والبطن. وتشفي معظم الحالات من تلقاء نفسها ولا تتطلب أي علاج غير مراقبة الأعراض، ولكن قد ينتكس المرض في ثلث الحالات مسببا الفشل الكلوي الذي لا رجعة فيه في حوالي واحد من مئات الحالات المرضية. 6 والسبب الدقيق لفرفرية هينوخ شونلابن غير معروف على الرغم من أنها قد تحدث بعد التهابات فيروسية وبكتيرية معينة، وكذلك يمكن أن تحدث كاثار عكسية لبعض الادوية.